眼损伤鉴定原则（收藏，转给需要的同仁）
本文转自：中国眼科医生
导读
先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。
了解案情
仔细阅读卷宗材料，对受伤经过有全面的了解。如受力方式、受力部位、致伤物等。审阅病历资料，特别是初诊病历中对损伤情况及视力的记载。尽可能的了解伤前视力情况。
眼科检查
细致的眼科检查是法医鉴定中不可缺少的环节，鉴定人应掌握基本的眼科检查方法(或聘请有经验的眼科医师检查)。
(1)视力检查：先测裸眼视力，然后测矫正视力，应以矫正视力为准。对有疑问的存在伪盲或伪低视力的应进行的鉴别检查。如伪盲实验等。本所现采用自动视力检测仪，带有偏正光和红绿色光装置，给视力检查带来一定的帮助，但这些仍属主观视力检查。必要时应作视觉电生理检查。
(2)眼睑、结膜、 角膜、前房、晶体、玻璃体、视网膜从外至内仔细观察并详细描写。
轻主诉重客观检查结果，特别是形态学的改变，另外借助客观的辅助检查。
辅助检查
荧光素眼底血管造影，免散曈眼底照相，了解眼底情况。
超声检查：对玻璃体浑浊、玻璃体后脱离，视网膜脱离，脉络膜脱离，眼内异物，高度近视(眼轴长>25mm，往往合并有后巩膜葡萄肿)有意义。
电生理检查：视觉诱发电位、视网膜电流图等
影象学检查，CT、MRI
电生理检查
(1)视觉诱发电位检查（VEP）：目前法医学界应用较多的主要是以黑白棋盘格作为模式翻转刺激的视觉皮层诱发电位（PRVEP），在PRV EP 未能成功引出波形的被鉴定人，可以用闪光诱发电位（FVEP），来进一步筛选视觉通路和屈光介质病变。目前比较公认的观点是：对于视力好于0.1的受试眼，均能引出比较完整、形态接近正常的PRVEP 波形。也有作者报道，如PRVEP 无反应或需3°及以上刺激视角诱出P100波形者，视力多小于0.05；如果小于1.5°刺激视角诱发出波形时,则视力多大于0.05；FVEP波形能完整引出者，受检眼视力至少存在光感。国外有学者报道，PRVEP在某些眼病（或眼伤）者存在一些特殊情况。例如：对于视神经损伤者，其VEP波形改变有时较视力的变化更为显著；但在黄斑区病变者，其VEP波形改变则会不如视力的下降明显。因此需要指出，在目前条件下，希望通过检测VEP波形得出与视力的对应关系，还是比较困难的。
注意事项：矫正视力下检测；检测结果应患眼与健眼对照，更有实际意义；鉴定人应监督被鉴定人使之能良好的注释视屏幕。
(2)视网膜电图（ERG）检查：反映视网膜视神经节细胞以前的的功能。检查方法有闪光视网膜电图（F-ERG）和图形视网膜电图（P-ERG）。ERG的a波或b波减弱或消失，或图形异常均能反映视网膜病变。现在发现患眼波形改变与其视力下降存在一定的相关性。缺点是不能反映视通路全貌。 (3)眼电图（EOG）：能比较客观地反映视网膜有无器质性病变，有时能用来鉴别眼部损伤与伪盲。
眼损伤鉴定中需注意的问题
(1)损伤部位与视力障碍的关系。损伤涉及视路才会影响视力。
案例 某男，38岁，个体。
1998年8月31日因与顾客发生纠纷，被拳击左眼，经治疗后自诉左眼视力下降。经过二次鉴定，一次为轻伤，一次为重伤。
病历摘要：9月1日验伤：左眼视力眼前手动，左眼上下眼睑皮下瘀血，结膜充血，KP(+)，前房混，晶体混，玻璃体积血。B超提示左眼底鼻侧网膜脱离。9月30日出院检查：左眼视力0.03，角膜明，前房清，瞳孔椭圆，晶体左移，玻璃体积血吸收，眼底网膜平伏，呈高度近视改变。11月3日病历记载：左眼视力眼前手动，左眼球稍萎缩，左角膜明，前房深，瞳孔欠圆，大约5mm，对光反应欠佳，左晶体后移，左玻璃体浑浊，左网膜平伏，呈高度近视改变，黄斑中心凹反光未见，右眼(-)。B超：左侧玻璃体后界膜前点状、条状混浊，后运动度大，未见网膜脱离。伤后11个月法医鉴定时检查：视力：左眼眼前指数/一尺，右眼0.8。双眼球活动良好，左角膜透明，瞳孔4mm大小，不圆，对光反应迟钝，晶体透明，眼底清晰可见，黄斑部中心反光未见，眼底视乳头呈近视改变，网膜未见脱离，眼球无萎缩。眼压：指压正常，测定：17.30。 B超：左玻璃体内中量点状混浊，完全后脱离，网膜未见脱离。电生理检查：视觉诱发电位(P-VEP)：双眼波峰值及波幅差值无明显差异。
参照《轻微伤》标准3.7之规定—“眼部挫伤”如球结膜下出血（确证系外伤以后出现）、角膜挫伤、虹膜睫状体挫伤（外伤性虹膜睫状体炎、外伤性瞳孔散大、外伤性虹膜根部离断等）、前房积血、房角后退等均系“微标”所指的“眼部挫伤”，可以评定为轻微伤。需要指出的是，这里的“外伤性瞳孔散大”系指外伤后，伤侧瞳孔虽有轻度散大，但其直径未达健侧两倍以上，且没有主诉眼部有任何不适症状的。另外，这里所指的“外伤性虹膜根部离断”系指外伤后，患眼虽有虹膜根部离断，但其范围未达1/4象限，且未有眼部不适主诉的。若不能同时满足上述两个条件，则宜援引“轻标”第九条第（四）项之规定—“眼球部分结构损损伤，影响面容或功能的”。
参照《轻微伤》标准3.8之规定—“眼外伤后影响外观”如眼部外伤后，发生支配眼肌的神经麻痹所致眼位异常和眼球活动受限时，若可以恢复的，则属“微标”3.8所指的“眼部外伤后影响外观”，此时，可以评定为轻微伤。若难以完全恢复时，则应援引“轻标”第九条第（四）项之规定，评定该损伤为轻伤。
该例鉴定结论：轻微伤。
案例2：
被鉴定人男性，35岁。
案情摘要：据委托书介绍：2003年7月26日被他人殴打致伤。为正确处理此案，上海市公安局闸北分局(彭浦镇派出所)委托本中心对其损伤程度进行法医学鉴定。
病史摘要：
2003年7月26日验伤单并同济大学附属同济医院门诊病历记载：左眼拳击伤后疼痛，视力下降即刻。检查：左眼睑肿胀，下睑近睑缘见皮肤撕裂伤，长约2.5cm，结膜充血，角膜明，前房可，瞳孔圆，直径6mm，光反射迟钝，晶体明，眼底视乳头边界清，网膜后极部反光增强，见片状出血灶，黄斑区中心凹反射(-)。处理：清创缝合。
2003年8月6日，左眼复诊：检查：VOD1.0，VOS0.15。左眼结膜下出血仍存，角膜明，下方前房深，瞳孔5mm，对光反射迟钝，晶体透明，眼底：后极部网膜水肿，皱折，黄斑中心凹反光较弥散，后极部脉络膜破裂，及网膜前出血。房角镜下：左眼断续见睫状体带增宽及睫状体。诊断：左眼球钝挫伤，外伤性瞳孔散大，脉络膜破裂，视网膜前出血，房角后退。
检验过程：
神志清楚，检查合作，对答切题。远视力：右1.0，左0.15－1.50DS→0.2。近视力：正常。双眼压Tn。双眼球向各方向运动无受限。双眼结膜无充血，角膜明，前房清，虹膜纹理清，右眼瞳孔直径4mm，直、间接对光反射灵敏，左眼瞳孔直径4mm，直、间接对光反射灵敏。双眼晶体清，玻璃体清，右眼视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射清。左眼视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射存在，黄斑颞下方弧形脉络膜裂伤，后极部网膜皱折，波及黄斑区。
分析说明：
根据委托机关提供的现有材料，包括病史，结合本中心检验所见分析如下：
被鉴定人遭受他人外力作用致左眼球钝挫伤，脉络膜破裂，视网膜前出血，房角后退等。现检见左眼矫正视力0.2，遗留脉络膜瘢痕及后极部网膜皱折，参照《人体轻伤鉴定标准(试行)》中第九条(四)、(五)之规定，该损伤在轻伤范围。
(2)屈光不正与伤情鉴定。应将伤前的视力障碍与损伤所致的区分开来。
案例 某男，36岁，于91年7月21日因商务纠纷被打伤左眼，曾经在有关部门鉴定为轻伤。伤后半年检查：右眼裸视力0.3；左眼0.2；双眼戴近视3.50D屈光度眼镜(自述为新近配的)矫正为右眼 0.6，左眼0.5。双眼结膜无充血，角膜透明，前房清，晶体与玻璃体无浑浊，双眼为典型近视眼底表现，视神经乳头界清，色泽正常，黄斑中心凹反光佳，未见明显损伤后痕迹，经插片，双眼前置近视6.50屈光度时双眼矫正视力可达0.9。
(3)伪盲、屈光参差、弱视与伤情鉴定
女，55岁，因家庭琐事与其儿媳发生争吵，后被打伤左眼部等多处。损伤当时检查：左眼睑青紫，球结膜出血，余(-)。伤后3月余检查：视力右1.5。左0.03，左眼角膜明，前房清，瞳孔与右侧同圆，光反射灵敏，晶体、玻璃体、眼底均未见损伤迹象。主觉插片：左眼远视4.00屈光度，视力可矫正到0.1。经验光 右眼无屈光不正，左眼远视5.50屈光度，50度散光，不能矫正。闪光视网膜电流图双眼正常，视觉诱发电位P1波振幅比右眼稍低。
(4) 视力障碍与损伤前病变的鉴别
男，51岁，因被拳击右眼后半小时就诊。检查：右眼视力0.05右眉弓有一2cm横行伤口，角膜清，球结膜下出血，房水浮游细胞(+)，房闪(+)瞳孔与左侧等圆，光反射好，右眼晶体皮质较混，核呈淡黄褐色改变，浑浊以核及后皮质为主，眼底呈高度近视改变。
案例2
被鉴定人：某男，33岁。
案情摘要
据委托书介绍：2003年2月17日被鉴定人驾驶的二轮摩托车与他人驾驶的大货车相碰擦，致被鉴定人受伤。为正确处理此案，某县公安局交通警察大队委托本中心对其眼睛损伤是否本次交通事故所致进行法医学鉴定。
病史摘要
2003年2月21日市人民医院病历记录：左眼视力下降5天。原左眼视力欠佳，5天前有外伤史。检查：VOD:0.3－5.00DS→1.0,VOS0.1，不能矫正(验光有－6.00)。左眼角膜明，前房(-),瞳孔圆，光反射尚可，晶体明，玻璃体轻混，眼底检查：视盘边界清，下方网膜下可见大量网膜下积液及色素，并波及黄斑，扩瞳三面镜检查：下方网膜及黄斑部网膜下均见网膜下膜、大量色素斑。上方周边网膜可见色素斑，5:00、6：00， 60°－65°处见变性区，5：30, 60°处见一圆形网膜裂孔，约1/4PD大小，网膜无明显积液。初步诊断：左眼孔源性网脱。
2003年2月19日县人民医院会诊单记载：检查：右0.4，左0.08。检影：双－3.00DS,右矫正5.0，左4.1。左眼底有萎缩性改变，并有长条状灰白瘢痕组织。右眼底未见病变。意见：双眼屈光不正，左眼底陈旧性萎缩性改变。
检验过程
1、体格检查
神志清楚，检查合作，对答切题。远视力：右0.2－6.00DS→1.0，左0.01-3.50DS→0.02。近视力：右1.5，左：最大视标方向辨不出。矫正不良。眼压Tn，双眼球向各方向运动无受限，双眼睑无下垂，结膜无充血，角膜明，前房清，虹膜纹理清，双眼瞳孔直径2mm，直、间接对光反射灵敏，晶体清。右眼玻璃体清，眼底视盘边界清，色形正常，黄斑区中心凹光反射清。左眼玻璃体混浊，眼底：视盘边界不清，网膜散在骨细胞样色素沉着，视盘下方数条白色条索样瘢痕，黄斑区中心凹光反射不见。
2、阅片所见
2003年2月18日腰椎X线片1张（片号26）、2003年2月17日右膝关节正侧位片1张(无片号)、2003年2月18日右股骨正侧位片1张(无片号)、2003年2月17日头颅CT片1张(片号12868)：头颅颅骨未见骨折，脑内未见损伤性改变，腰1－5未见骨折征象，右膝关节、右股骨未见骨折征象。
分析说明
根据委托机关提供的现有材料，包括病史，结合本中心检验所见分析如下：
被鉴定人于2003年2月17日驾驶的二轮摩托车与他人驾驶的大货车相碰擦，致伤。2003年2月19日县人民医院会诊单记载：检查：右0.4，左0.08。检影：双－3.00DS,右矫正5.0，左4.1。左眼底有萎缩性改变，并有长条状灰白瘢痕组织。右眼底未见病变。2003年2月21日安徽省池州市人民医院病历记录：VOS0.1，不能矫正(验光有－6.00)。左眼视盘边界清，下方网膜下可见大量网膜下积液及色素，并波及黄斑，扩瞳三面镜检查：下方网膜及黄斑部网膜下均见网膜下膜、大量色素斑。上方周边网膜可见色素斑，5:00、6：00， 60°－65°处见变性区，5：30, 60°处见一圆形网膜裂孔，约1/4PD大小，网膜无明显积液。依据上述病历记载：伤后2天及4天检查眼底即表现为萎缩性、陈旧性改变，未见有新鲜损伤改变的记载，而目前检查眼底所见与上述记载相似。故认为被鉴定人的左眼病理性改变与此次外伤难以直接联系。
鉴定结论
被鉴定人的左眼病理性改变与此次外伤难以直接联系。
案例
被鉴定人女性，82岁。
案情摘要
据委托书介绍：2003年6月30日因纠纷被他人打伤。委托本中心对其伤残程度及护理、营养时限进行法医学鉴定。
病史摘要
2003年6月30日上海市第一人民医院住院病历记载：左眼被拳击伤2小时。2000年行左眼白内障摘除＋人工晶体植入术。1995年行心脏起博器安装。检查：视力：左眼光感/眼前，右眼FC/30cm。轻度瘀血，活动欠佳，充血，上方不规则裂伤，角巩膜缘后平行裂伤，积血，伤口色素膜脱出，玻璃体、眼底窥不见。行左眼球清创缝合术。 2003年8月4日验伤单记载：诊为左眼球破裂，于7月1日凌晨行左眼急诊清创缝合术，7月7日出院，出院时VOS：NLP，Tn-1，前房积血，眼底不见。8月4日复诊，VOS:NLP,左ERG熄灭，B超示：左Y型网脱，网膜下出血可能。
第二军医大学附属长海医院出院小结(住院日期2000年4月5日－4月15日)记载：于4月10日行左眼Phaco+IOL植入术。现左眼视力0.05小孔→0.1。角膜水肿，后弹力层皱褶，前房稍混，瞳孔欠圆，人工晶体位正。
三、检验过程
体格检查
远视力：右0.15,左无光感，近视力：右最大视标不见。右眼压Tn，左眼压Tn-1。双眼球向各方向运动无受限，双眼睑无异常，结膜无充血。左眼球萎缩，左眼角膜混浊，余结构窥不清。右眼角膜明，前房清，虹膜纹理清，瞳孔直径2mm，直接对光反射灵敏，间接对光反射迟钝，晶体、玻璃体混浊，眼底模糊，视盘边界尚清，中心凹光反射不清。
分析说明
根据委托机关提供的现有材料，包括病史，结合本中心检验所见分析如下：
被鉴定人孙玲娣遭受他人外力作用致左眼球破裂伤等。其2000年有视力记录为左眼矫正视力0.1，若伤前视力依据0.1，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)中第4.10.2a)之规定，相当于十级伤残；现检见左眼盲目4级以上，比照《道路交通事故受伤人员伤残评定》(GB18667－2002)中第4.8.2a)之规定，相当于八级伤残。其护理及营养时限均拟为1个月。
鉴定结论
被鉴定人遭受他人外力作用致左眼球破裂伤。其2000年有视力记录为左眼矫正视力0.1，若伤前视力依据0.1，相当于道路交通事故十级伤残；伤后视力盲目4级以上，相当于道路交通事故八级伤残。其护理及营养时限均拟为1个月。
(5)鉴定时限
对于视力下降的法医学鉴定应在伤情稳定后进行，一般在伤后3-6个月。
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