近视视网膜脱落的防治
引言
坊间不时可以听到以下说法：“近视人士不应玩过山车、笨猪跳（BungyJumping）”，虽说近视并不是以上活动的绝对禁忌症，但这些说法亦有一定道理，因为其实患上近视会增加视网膜并发症出现的风险，尤其是深近视（近视度数大于600度）或病态性近视（近视度数大于1000度）的患者，有研究显示深近视患者发生视网膜穿孔/撕裂或者视网膜脱落的风险是正常人的五倍。若患有近视，确实应该多加留意。
近视已经演变成一个相当普遍的问题，在亚洲人种中，深近视患者高达一成。深近视患者眼球长度会比正常增加，而患者的视网膜和视网膜下方供给营养的色素膜并不能随着眼球的拉长而增长，这样就会令视网膜被拉伸、变薄以及变薄，由此衍生一系列视网膜并发症，其中较常见的是某些部位在被拉的过薄的时候，视网膜出现穿孔或者撕裂，严重者可能会出现视网膜脱落。若能及早发现，发生视网膜脱落是可以预防的。有症状（主要症状包括飞蚊增多、出现闪光及视野缺损）的视网膜的撕裂/穿孔或视网膜脱落较易被察觉可以尽早治疗，但有部份病例并没有明显的症状，又如何是好？笔者建议1. 有症状者应尽快就诊； 2. 500度以上近视者应定期到眼科检查；3.大于40岁人士亦应到眼科进行全面评估及定期检查。若能做到以上几点，应能帮助及早发现问题，预防视力损伤的发生。在本期内容中将为大家讲解与近视相关的视网膜穿孔和视网膜脱落。
透过新一代的多点同步激光仪器 (Multi-spot Laser Machine)，可更有效地治疗视网膜退化及裂缝，病人在接受治疗时的痛楚也会减少。
视网膜穿孔/脱落的机会率？
近视眼睛的主要变化的是眼球的拉长，正常人的眼球长度约为24mm，深近视患者的眼球长度一般超过26mm，部份极深近视的患者眼球长度甚至可能超过30mm。当视网膜不能随眼球增长时，附着点位置（即周边视网膜）容易出现退化、变薄、撕裂或者穿孔。有研究表明，近视度数少于500度的患者中，0.015% 发生视网膜脱落，深近视患者的视网膜脱落发生率则升至0.07%。
为什么会发生？
高度近视眼由于眼球前后径不断伸长，过长的眼球常常造成视网膜、脉络膜之间的循环障碍，供血不足，导致色素细胞的变性、萎缩。除眼底后极部形成片状萎缩斑外，周边部视网膜也常常发生变薄改变，比较常见的有格子样（Lattice Degeneration）或色素变性等，变性区的视网膜非常薄，极易形成裂孔。再加上玻璃体液化、活力度增加，牵拉视网膜，同时水样的玻璃体通过裂孔进入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间积存，从而引起视网膜脱离（下图）。
液体进入位于上方的视网膜裂孔（绿色箭咀）后容易在重力作用下坠，因此位于上方的裂孔引起视网膜脱落的风险更高。
症状和表现
周边视网膜的变薄、穿孔可以没有明显症状，部份患者在患病初期完全没有病徵，接受眼科检查时才被确诊患上裂孔性视网膜脱落。部份患者则可能会出现视网膜被牵拉的症状，即见到闪光、飞蚊增多等。眼内液体不断进入穿孔位置，慢慢积聚而使视网膜发生脱落，开始时亦可能出现眼前黑影飘动和闪光感，看东西变形，继而患者视野中可能有某一方向有固定不动的黑影挡住视线，黑影范围逐渐扩大发生某一方向视野缺损。如病变牵涉到黄斑区，则视力会明显下降，视网膜全脱离者视力可仅剩余光感或甚至失明。
治疗
治疗近视并发症的原则是预防胜于治疗、以及病向浅中医。应尽量在视网膜发生脱落前对视网膜的变薄、穿孔、局部的小范围脱落进行激光治疗，将威胁消灭在萌芽状态，以免引起对视力的严重损伤。即使发生视网膜脱落，也应该尽快在未脱落范围未涉及黄斑前尽快进行手术治疗。
一、激光治疗：眼内激光凝（Laser Photocoagulation）治疗主要应用于位置比较边缘、范围比较小的视网膜裂孔。手术步骤可以在门诊完成，医生使用特别的镜头放置在病人眼睛表面，在裂隙灯仪器下可以直接见到病变，此时使用氩激光（Argon Laser）对病变处作激光凝固，激光能量打在视网膜上，就如同烧焊一样，使得视网膜与后方的色素层贴合，封闭裂孔，避免眼内液体进入视网膜下方引起视网膜脱落（图3a、b）。
图3：a.通过特别的眼底镜检查可以见到周边视网膜的格子样变性（黑色箭咀）视网膜裂孔（蓝色箭咀）b. 通过激光光凝可以帮助将视网膜穿孔及退化的部位封闭，预防出现严重并发症。
二、手术治疗：根据脱落的时间、范围、位置、是否涉及黄斑及是否存在其他眼部并发情况等，治疗视网膜脱落的手术可以分为玻璃体切割手术（Pars Plana Vitrectomy，简称PPV）和非玻璃体切割的视网膜脱落手术（Non-PPV RD Surgery）。
1. 非玻璃体切割手术：非玻璃体切割手术操作方法主要有：眼内注射空气填充术（Pneumatic Retinopexy），视网膜冷冻手术（Cryotherapy），巩膜扣压术（Scleral Encircling &Buckling Surgery）以及结合多种方法的联合手术。位于上方而且玻璃体健康的视网膜脱落可以先尝试气泡注射手术；而若视网膜下方积存液体较多，则需要通过穿刺将视网膜下方的液体放出，同时利用外加的顶压力量（扣带或者硅胶垫）将神经上皮层和色素层重新贴合，同时可以结合冷冻的方法，通过产生疤痕反应，加强视网膜的贴合。
2. 玻璃体切割手术：若视网膜的撕裂位置在眼睛较后方，外部仪器很难到达，而且如果病人玻璃体不健康，存在纤维膜牵拉或较严重出血等情况等，需要进入眼内进行操作，此时就需要考虑玻璃体切割手术。微创玻璃体手术使用显微套管针直接穿刺进入眼内，建立起手术所需要的通道，玻璃体切除术直接进在眼内进行，效果直接准确，目前已经逐渐成为国际主流。
结语
近视患者发生视网膜穿孔或者脱落的风险较一般人高，但患有近视并不等于要在生活中处处制肘，重要的是定期到眼科医生处检查，适当评估自身情况，及早发现问题，及早治疗，就能“趋吉避凶”，避免视力受到损伤。
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