程钢炜教授：青光眼立体视神经读片
本文转自《国际眼科时讯》
随着青光眼诊疗设备的不断研发
，新的诊断仪器也在我国得到了
普及。然而，目前为止，立体视
神经照相仍是诊断和随访青光眼
最有价值的方法。在近日的第五
届全球华人眼科学术大会暨中华
医学会第二十一次全国眼科学术
大会上，北京协和医院眼科的程
钢炜教授发表了“青光眼立体视
神经读片”的演讲，分析了立体
视神经评价在青光眼诊断中的特
点和不可替代性，并分享了如何
通过青光眼立体视神经评价的
5R策略和ISNT原则提高辨识正
常变异和异常的能力。
立体视神经照相
程教授首先谈及目前青光眼诊断
中的热点和困惑。指出青光眼医
生需要区分临床研究和科学探索
性研究的差异，从而避免陷入不
可知论。同时，建议减少过度的
实验性检查来解答日常临床诊断
问题（避免诊断信息冗余），以
保护患者的权益和明确诊疗策略
。
目前有多种方法可以用于青光眼
的诊断，而其中视神经评价是青
光眼结构评价的核心，也是确诊
青光眼的决定性标准，即具有最
高的诊断级别。目前的共识多认
为青光眼视神经起源于筛板部位
的轴突，继而导致RGC凋亡加速
（可能涉及视路多部位）、进行
性视网膜神经纤维层缺损
（RNFLD）及其功能损害。基于
此，医生应将青光眼诊断重点放
在青光眼视神经病变（GON）的
评价上。关于GON评价的内容主
要包括视神经乳头（ONH）及视
网膜神经纤维层（RNFL），评
价方法有直接眼底镜、间接眼底
镜、ONH照相、OCT、HRT及
GDx等，其中立体视神经照相为
最可靠标准，即金标准。
视神经立体照相诊断核心与传统
照相不同，因其进行了多次及多
角度的摄片，具有更全面的信息
，不易出现漏诊，并具有更强的
细节辨识力和更清晰的层次，提
高了专家读片的一致性。另外，
在随诊方面，视神经立体照相比
传统照相能更可靠地识别病变变
化，适用于青光眼、青光眼疑似
者、高危人群的随诊。例如，通
过平面照相往往看不清盘沿的丢
失，而采用立体照相则可以确定
真实的盘沿位置及血管爬出位置
；一些需要与青光眼视神经病变
相鉴别的疾病征象，例如盘沿出
血与小血管节段性包埋的鉴别，
可以通过立体照相确定；通过立
体照相也可以分辨白点为视网膜
硬性渗出还是玻璃体的病变；可
以鉴别与青光眼视神经乳头形态
相似的疾病。
5R原则评价ONH及毗邻结构
读片医生除了需要了解视神经乳
头（ONH）基本的临床形态外，
更需要通过日常大量的读片和随
诊学习，了解ONH具有哪些规律
性及变异方式。因为在临床诊断
中，视乳头复杂多样的临床形态
，即个体化差异，为青光眼的诊
断带来了诸多不确定性。
在读片的过程中，需要采用系统
和全面的评价ONH的方法。读片
医生首先需要了解青光眼的视神
经损害特殊的规律性，如RNFL
排列、损害的初始部位、损害的
进展及损害的伴随病变等。在认
识这些规律性后，根据归纳总结
，再进行全面的ONH评价。当前
国际上主流的评价ONH及毗邻结
构的方法为5R原则。传统的读片
方法多是采用信息堆砌的方式，
具有不够系统、容易造成观察缺
失、弱化不同征象的内在联系、
未区分不同征象的论证强度等不
足之处；基于5R原则的评价策
略能进行系统和全面地描述，通
过分别阐述不同征象的特点，并
将其整合，根据论据强度进行综
合判别。
5R的基本内容包括：（1）观察
巩膜缘，确定ONH大小、形态和
边界（Observe the scleral Ring
to identify the limits and size of
the optic disc）；（2）确定盘
沿（Identify the size of the Rim
）；（3）检查RNFL（Examine
the Retinal nerve fiber layer）；
（4）检查视乳头旁萎缩区（
Examine the Region of
peripapillary atrophy）；（5）
视乳头区域小血管和出血（
Look for Retinal and optic disc
hemorrhages）。
应用5R原则首先需确定能准确
观察到视神经形态。在立体照相
下，由于景深较强，能更准确地
判断形态及边界，也更准确显示
病变所处层面；由于立体照相提
供多张的照片，有足够丰富的信
息量，从而才能减少照相角度和
光线强弱带来的混淆。
（1）观察巩膜缘，确定ONH大小
、形态和边界
5R原则第一步首先需观察视乳头
大小和形态。绝大多数的视乳头
各个部位并不在同一平面上，因
此在传统照片上显示的视乳头仅
是三维图的二维投影，并不能显
示真正的边界。在立体视神经照
相上，则可以清楚地显示视乳头
真正的边界以及视杯。演讲中程
教授介绍了三种判别视神经乳头
大小的方法。同时，读片还需观
察视乳头的特殊形态和颜色通过
这种整体的观察，使医生可以在
阅片时及时调整读片思路，避免
一叶障目（图1，2）。
图1. 观察视乳头的特殊形态和
颜色
图2. 立体照相下视神经乳头视杯
和盘沿难以区分（sloping），如
果因此怀疑大视杯而进行各种影
像学检查，则会不断纠结于青光
眼疑似的问题。该例采用5R读片
策略，首先就会注意到视神经乳
头颜色浅淡，盘沿和视杯颜色均
浅伴盘沿毛细血管密度减少。因
此怀疑非青光眼性视神经病变（
萎缩），结合病史、电生理等其
它检测，确诊为先天性黑矇原发
性视神经萎缩。
杯盘比分为垂直杯盘比（VCDR）
与水平杯盘比（HCDR），在临床
上确定杯盘比时会有很多变异，
经常导致不同的解读结果。程教
授介绍了标准的读取VCDR的方
法——无论何种形状的视乳头，
其垂直杯盘比一定是垂直的，并
不需要盘的直径和杯的直径在同
一条线上，而是要找到最大的盘
的垂直径和最大的杯的垂直径，
然后得出比值；对于坡样改变（
sloping），由于没有明确的转折
点，推荐从坡底到视盘边缘连线
后取中央1/2处作为下方视杯边
缘，该位置往往是青光眼盘沿进
展最敏感部位。
（2）确定盘沿
5R的第二步为判断盘沿宽窄，即
找出杯的边界。盘沿组织的丢失
是从盘沿的内边界开始。一般而
言，局部盘沿切迹高度提示青光
眼的损害；若发现盘沿处有出血
，则高度提示青光眼损害进展；
“凹槽”改变往往提示青光眼损害
严重；若盘沿不对称或突然变窄
也提示可能存在青光眼。
通过立体视神经观察，可以发现
盘沿形态正常为多为缓坡形态（
slope）。随着青光眼的发生和
进展，sloping逐渐变陡 （deep
slope），最后发展为切迹（
notch）。盘沿切迹(notching)不
仅是平面的凹陷，更是三维空间
的塌陷，从内边缘开始发生盘沿
组织丢失（inner notching），
发展至局部整个盘沿的纵向切迹
(to the edge notching)，继续
恶化至盘沿三维塌陷（纵向+横
向，diffuse thinning）。从以上
进程可以体会，显著地坡样改变
（deep slope）本身并不是青光
眼的表现，但却是青光眼发生的
危险因素（或前兆）。立体照相
观察有助于更全面和细致地了解
青光眼发生和进展的病理解剖学
进程。
ISNT原则对于判断盘沿是否异常
有很大帮助，尽管对于少部分正
常人群也可能违反该原则。
（3）RNFL
5R原则第三个R是视网膜视神经
纤维层。观察项目包括光条纹、
亮度、视乳头旁视网膜血管（
特别是小血管）的清晰度。程教
授演讲中提及七种辨识的方法，
提示视网膜神经纤维层缺损（
RNFLD）。另外，使用无赤光
或绿光的方法有助于提高RNFLD
的对比度，但同时会导致细节的
丢失。因此建议青光眼医生更多
采用彩色眼底检查辨识RNFLD。
视网膜神经纤维层缺损的区域往
往对应着盘沿丢失的区域。立体
相更加明显看到RNFL层次，同
时可更清楚地显示RNFL缺失的
对应盘沿处是否有丢失。
（4）检查视乳头旁萎缩区
（PPA）
5R原则第四个R是视乳头旁萎缩
区（PPA）。视乳头旁的区域最
经典的为alpha PPA和beta PPA。
beta区与青光眼有紧密的相关性
，往往与盘沿宽度成反比，其扩
大与青光眼的进展相关。另外，
老年性硬化、青光眼、发育不良
(变异)也可出现beta区。
（5）视乳头区域小血管和出血
5R原则的最后一个就是视网膜和
视神经纤维层出血。视网膜神经
纤维层的出血绝大多数都会在4
~8周消失。正常人中也可能出
现出血。而反复出现出血则具有
更大的意义，可提示青光眼的进
展部位以及治疗强度。
典型读片
通过5R原则对以下图片进行读片
，判断是否为青光眼改变。
上下对比
双眼对比
程教授补充到，以下两点是青光
眼医生读片时容易产生歧义的地
方。一、视网膜神经纤维层分布
主干的边缘是缺失还是正常变薄
；二、盘沿 sloping 改变的判读
和意义。为此，在临床实践中进
行上下对比、双眼对比非常重要
。举例：上图的左眼视神经
VCDR 0.7 ，采用5R读片策略可
以发现左眼较大视神经乳头，意
味较大的CDR是合理的。下方盘
沿违反ISNT原则，但颞下方是否
RNFLD并不确定。该例视神经
RNFL分布特点为主要沿动脉主干
分布（不同个体分布规律存在差
异），通过上下及双眼间对比，
可以发现左眼颞下方也存在
RNFLD，对应盘沿的变窄及右眼
青光眼的证据。左眼可以诊断视
野前青光眼。
小结
最后，程教授总结到，立体视神
经评价在青光眼的诊断中具有不
可替代的重要性，医生应学会青
光眼立体视神经评价的5R策略
和ISNT原则，通过临床实践提高
辨识正常变异和异常的能力。
程钢炜，医学博士，副主任医师
，副教授。现任北京协和医院青
光眼组组长。
担任眼科杂志编委，中美眼科学
会委员，兼职温州眼视光学院临
床研究中心科研副主任。美国
LALES眼病研究青光眼纵向研究
首席研究员，南加州大学公共卫
生学院 (MPH)客座讲师。
参与美国拉丁裔眼病研究及美国
华裔眼病研究，期间首次系统研
究了关于ISGEO青光眼诊断标准
的人群横向及纵向诊断效力、正
常眼压性青光眼与高眼压性青光
眼的人群表现差异、POAG的视
神经损害自然病程差异等课题。
科研工作中首次发现抗VEGF抗体
炎症途径及滤过泡瘢痕化中的整
体作用，研究成果获年度眼科学
十大进展及全国医药卫生青年科
技二等奖。在国内推行立体视神
经检查的诊断、随诊策略和标准
。
目前承担省部级课题两项，参编
参译著作八部，发表SCI及核心
期刊论文15篇。
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