原发性翼状胬肉的临床解剖结构观察及分型分级探讨

来源：丁香网友zhzhhy

 

 

【摘要】

目的：探讨原发性翼状胬肉大体形态结构特点及分型分级的临床意义。方法：手术解剖原发性翼状胬肉62例（65眼），观察、测量相关数据作好记录并进行分析。结果：发现翼状胬肉的基本形态结构为飞机样立体“机型”结构，颈部的深面为“基”部。本组65眼病例的平均基宽为2.83mm（1.5mm~6mm）。若翼状胬肉角膜缘结构破坏≤2mm者为窄基型，角膜缘结构破坏>2mm者为宽基型翼状胬肉，则本组窄基型胬肉占33.8%（22/65），宽基型胬肉占66.2%（42/65）。结论：根据翼状胬肉的基本解剖形态结构，提出翼状胬肉的立体结构概念及翼状胬肉的分型分级建议，对翼状胬肉发生发展的研究及临床记录描叙和治疗有积极意义。

关键词：胬肉 解剖 分型分级

翼状胬肉是眼科常见病。复习翼状胬肉的有关资料，发现有关翼状胬肉的大体形态解剖结构的描述简单，未能完整准确地反映胬肉的解剖形态结构特点。根据作者在临床工作中对原发翼状胬肉的基本形态结构的解剖观察及个人的一些初步认识，提出翼状胬肉的立体结构概念及翼状胬肉的分型分级建议，现报告如下：

1、材料和方法

1.1临床资料：作者近年来接诊手术的患者，原发性翼状胬肉62例（65眼），女性多于男性，年龄27~86岁，发病到接受手术时间2~46年，平均11年。左右眼无明显差别。双眼同时手术者3例。所有病人被询问病史时，均否认接受过如针拨、穿线等介入性治疗和腐蚀药物治疗。

1.2解剖（手术）方法：在眼科手术显微镜下进行，使用眼科显微手术器械操作。

头部前方正常角膜上皮内0.5mm处沿头部的弧度用显微镊（合上镊齿）轻轻刮除角膜上皮达前弹力层，直接或换用虹膜恢复器沿前弹力层表面柔力钝性分离，将头部与角膜前弹力层分离，分离后可以得到光滑的角膜表面。胬肉的头部处理之后，用显微镊夹住胬肉组织，沿角膜表面的切线方向柔力撕除，夹撕时按顺序进行，逐次分离推进，以免遗漏，若有残存的胬肉组织，仍采取沿角膜表面切线方向柔力夹撕或推撕的方法清除。结膜组织后退,暴露胬肉的“基”部即胬肉组织侵袭破坏角膜缘的部位。此时，要特别注意不要将基部两侧的角膜缘组织结构破坏。用有刻度的钢尺测量基部的宽度（弦长），有新生血管的测量新生血管在角膜缘的宽度（弦长），观察角膜实质层灰白色改变情况其他伴随现象并作好记录。分离结膜与结膜下组织，范围略大于胬肉变性组织区，剪除结膜下纤维血管膜组织，并向周围分离正常结膜下组织。做结膜瓣转位或结膜瓣移植完成手术。

2 结果：

本组65眼病例的平均基宽为2.83mm（1.5mm~6mm）。若翼状胬肉角膜缘结构破坏≤2mm者为窄基型，角膜缘结构破坏>2mm者为宽基型翼状胬肉，则本组窄基型胬肉占33.8%（22/65），宽基型胬肉占66.2%（42/65）。

原发翼状胬肉的一些伴发现象：①有病例伴有角膜实质层“陨石坑”样改变，见于在胬肉组织长期覆盖下的病例，角膜上见有直径约0.5~1mm左右深达角膜基质层的坑样角膜病灶一般3~5个，（1/65）。②有病例可以观察到角膜缘处有直径1mm大小的小囊肿（2/65）。③可见有上皮下或角膜基质层新生血管；伴有上皮下新生血管时，角膜上皮浑浊增厚且剥离困难（1/65）。④“等长”现象：发生翼状胬肉时，内眦球结膜皱襞可被牵平，胬肉浸入角膜长度越长越明显，甚至泪阜亦被向角膜侧牵引；似乎胬肉的生长并不伴有结膜组织长度的增长，而只是结膜被其下增生的纤维血管膜被动牵拉前移而已（结膜组织被牵拉变薄），故且称作“等长”现象。⑤基的宽窄与胬肉的大小不成正比。

3讨 论

3.1原发性翼状胬肉的基本形态及分型和分级的建议：

翼状胬肉的基本形态：翼状胬肉的基本形态结构为飞机样立体“机型结构”，双翼为反转折叠的结膜组织，折叠后的结膜组织在其腹部角膜缘处汇合为较窄的基部。从表面看，原发性翼状胬肉呈三角形，头部呈灰白色类圆形指向角膜瞳孔区；位于角膜缘处被称为颈部，其深面为基部，颈部的宽度一般大于基部；体部位于内或外眦部。

病理有如下特点 [1]：胬肉组织的结膜上皮可增厚或变薄，偶尔显示发育不良，上皮下纤维血管组织增生和胶原纤维变性，角膜的Bowman层由于纤维血管的侵入而破坏，经常有轻度的炎性改变。

翼状胬肉的发生原因可能是由于角膜缘部干细胞缺乏或功能不良影响结膜转向化导致角膜结膜化，并伴有角膜新生血管、基底膜破坏及炎性细胞浸润等 [2~3]。还可能与一些血管生长因子等因素有关 [4]。

3.1翼状胬肉分原发性和复发性两类。

3.1.1原发性翼状胬肉的分型：

窄基型翼状胬肉：角膜缘结构破坏≤2mm。宽基型翼状胬肉：角膜缘结构破坏>2mm。

3.1.2原发性翼状胬肉的分级：（下述裂隙灯下见包括术后所见）

Ⅰ级：翼状胬肉头部侵入角膜缘，刚刚透过正常角结膜边缘结构弧线（Vogt栅），角膜组织透明；

Ⅱ级：翼状胬肉头部侵入角膜内≤2mm。裂隙灯下见：部分病人胬肉侵入区角膜实质层呈灰白色混浊；可引起散光，致视力下降；

Ⅲ级：翼状胬肉头部侵入角膜>2mm至瞳孔缘。裂隙灯下见：胬肉侵入区部分角膜实质层呈灰白色混浊；多有散光而引起视力下降；

Ⅳ级：翼状胬肉头部侵入角膜瞳孔区。裂隙灯下见：胬肉侵入区部分角膜实质层呈灰白色浑浊或伴有囊肿；常因散光、瞳孔遮蔽致视力下降；

Ⅴ级；翼状胬肉头部侵入到角膜瞳孔区对侧。裂隙灯下见：胬肉侵入区角膜实质层浑浊，术后呈灰白色外观，可伴有囊肿或陨石坑样改变。严重影响视力。

3.2分型分级的临床意义；

3.2.1、给翼状胬肉的临床研究提供一个新的视角，可能对翼状胬肉的疾病的发生、发展机制的研究有帮助。

3.2.2、胬肉的分型有助于对不同型的胬肉采取不同的手术方式。

3.2.3、胬肉的分级有助于对胬肉大小进行描述。

3.2.4、提出胬肉有关“基”的观点，可以提醒术者在胬肉手术中减少不必要的损伤。

3.3、翼状胬肉手术后的高复发率，可能与忽视胬肉结构有关基的特点，手术破坏而扩大了基的范围有关，提示不同类型的胬肉其手术复发率不同，统计手术复发率应分不同类型。

3.4、翼状胬肉的基两侧的角膜缘部，结膜组织透明，弹性好，无新生血管，提示该部位存有功能正常的角膜缘干细胞。手术中要注意保护基部两侧的角膜缘部组织。对于传统的大面积清除胬肉部位的眼部组织，其中包括基部两侧的角膜缘组织，可能是导致手术后复发率高的一个重要原因。

3.5、原发型翼状胬肉的一些伴随现象，是胬肉发生发展过程中，眼部组织的继发变性的结果。

我试着给翼状胬肉分型分级，欢迎眼科同道拍砖。

参考文献：

[1]、陈家琪 结膜变性疾病 葛坚主编 《眼科学》第5版 人民卫生出版社 2002：97

[2]、孙秉基 徐锦堂主编 角膜病的理论基础与临床 第一版 科学技术出版社 1994：16

[3] 刘新,肖颖,盛传家,郭健,念其钱,陈勤. 翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞缺乏的病理研究. [J] 中国实用眼科杂志, 2003,(07)：499-501

[4]司马晶，Jianxing Ma James Fant，刘祖国.翼状胬肉与正常角膜和结膜的PEDF和VEGF水平. [J]中国实用眼科杂志，2004，22（5）：333~334

 

 

 

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