散光矫正最新研究进展（综述）
散光性屈光不正在各个种族均流行甚广。近期对欧洲 15000 例成人进行的调查显示：32.3% 的人群存在散光。另一对亚洲多种族 10000 余例成人的调查发现 58.8% 有散光。基于家庭、双胞胎的研究发现此人群散光率高达 60%，其具有遗传倾向，最近也发现并确认存在相关基因。
角膜激光切削仍是低中度散光矫正的有效方式，并且是青年人群的最佳选择。对同时有散光、白内障者，周边角膜缓解切口、白内障摘除联合散光晶体植入均为有效的手术方式。随着散光评估技术的改进，晶体度数测量更加准确、判定散光轴位一致更好新技术的应用都使术后残留散光愈来愈小。
本文对散光评估、角膜及内眼散光矫正手术方式进行综述。
散光评估
评估散光最重要的是准确测量散光水平及散光轴位。通常散光患者多为角膜接触镜佩戴者，散光测定前需要停止佩戴接触镜一段时间。稳定的泪膜、角膜无上皮病变也是准确测量的必备条件。波前相差测定整个屈光系统的高阶像差，但波前相差会受瞳孔大小及调节度的影响，因此如果存在角膜混浊或不规则，便捕获不了足够数据或者瞳孔中心与视轴不处于一条直线。
除显然验光、波前相差分析测量整个屈光系统外，自动角膜散光测定仪、手动角膜散光测定仪、基于 Placido 的角膜地形图、Scheimpflug 照相评估系统及部分相干光生物测量法（IOLMaster）均可测定角膜散光。
它们的优缺点为：Placido 可以直接测量角膜曲率，但 Scheimpflug 则通过计算才可得出； Scheimpflug 可以直接测量角膜地形，而 Placido 则需要转换。最近的伽利略双 Scheimpflug 分析仪结合上述两者的优缺点，可以实现高重复的角膜屈光力及波前相差测量。
上述散光测量仪器的结果一致性较好。一则研究对比 IOLMaster、手动角膜散光仪所测角膜屈光力、散光度数、散光轴位，发现其一致性较好；另一则也发现手动角膜计、IOLMaster、Petacam 及自动角膜计测量的数值一致性也较好。一项前瞻性多中心研究发现，使用 Lenstar LS-900 自动角膜计比厂商提供的手动角膜测量相比，术后 1.0 视力的比例更高。
角膜激光视力矫正手术
如果患者无远视、白内障及其他眼病，且波前相差结果与显然验光结果、角膜地形图一致时，角膜激光视力矫正手术是此类患者的最佳选择。激光原位角膜磨镶术（LASIK）、屈光性角膜切削术（PRK）对角膜散光等各类型屈光不正均有效。
对于大于 3D 的高度近视散光，不论是 LASIK 还是 PRK 的耐受性、有效性均较好，39%PRK 及 54%LASIK 患者术后与目标预计值相差小于 1D，88%PRK 及 89%LASIK 术后残余散光小于 2D。大于 3D 的混合散光患者，术后 65.3% 与预计值相差小于 1D。
丝裂霉素 C（MMC）使用与否及穿透性 PRK 对 PRK（Amaris 750s 激光）效果影响研究发现：各组间有效性及安全性没有差别，术后显然等效球镜（MRSE）在 0.5D 内者：使用 MMC 与否均为 100%、穿透 PRK 则为 93%。长期观察发现，各类型的散光（近视散光、远视散光及混合散光）术后 3 年 90% 裸眼视力好于 0.8。
对于低度散光的矫正需要注意，一研究发现散光小于 0.5D 低度近视予以波前相差优化的 LASIK 后常常会出现过矫现象；另一研究发现小于 1D 散光者，PRK、LASIK 可增加术后散光，其大小与术前散光水平有关。
周边角膜缓解切口
周边角膜缓解切口（PCRIs）于近 25 年提出，但目前仍为有效、常用的手术措施。PCRIs 成功的关键在于术前准确的评估，精确定位的手术标识、切口足够深（90% 角膜厚度）及因人而异的设计调整。
为避免眼球旋转，需要标出术眼的水平标识（3:00、9:00）及 6 点位，其中最经济的方法是利用裂隙灯的裂隙光或市面有售的标记计进行测量。一组研究发现借助于角膜缘参考标记而制作的切口较无参考标记为准确。
对于医生而言，在线计算及手机 APP 的应用使得相应计算越来越方便，其仅需要一些基础参数：患者年龄、角膜曲率、厚度及手术源散光。
几项研究对比白内障术中 PCRIs、toric IOL 在校正散光效果的优劣。Hirnschall 等及 Mingo-Botin 等发现 toric IOL 更有效、结果可预测性更强；Poll 等发现两者在矫正轻中度散光方面相差无几；toric IOL 在矫正大于 2.26D 高度散光时更易达到裸眼 0.5 的视力。另一研究发现高度散光（>2.5D）toric IOL 联合 PCRIs 后柱镜由 3.9D 降到 0.94D，角膜平面柱镜由 3.46D 降至 1.80D。
鉴于飞秒 PCRIs 可以准确定位散光轴并精确切口深度，因此其日渐流行，其真正好于人工 PCRIs 的优势在于在同样有效前提下，没有刺激不适及感染的风险。角膜移植基质间 PCRIs 眼由之前 6.8D 散光降至 3.7D，地形图则由 9.5D 散光降至 4.4D。
另一病例研究对 16 名自然发生或白内障术后散光予以飞秒基质间 PCRIs，散光由原来的 1.41D 降至 0.33D，地形图散光则由 1.5D 降至 0.63D。
Toric
目前市场上有 10 余种单焦点 IOL 及 4 种多焦点 IOL，Holland 的研究发现 88% toric IOL 术后残余散光小于 1D，而单焦点 IOL 仅为 48%；toric IOL 植入后脱镜率可达 60%，单焦点 IOL 组仅为 36%。
尽管 toric IOL 成功率较高，但是就如何进一步改善预后方面仍有争议。主要焦点在于：角膜后表面散光计有效晶体位置（ELP）。Koch 等发现如果忽略角膜后表面散光时，对整个角膜散光的测量往往会出现误差，会出现高估顺规散光（WTR），低估逆规散光（ATR）。
该组研究者提出新的算法：计算 toric IOL 时，WTR 可减 0.5D，ATR 可加 0.3D。已经利用光线追踪软件 Okulix 证实 toric IOL 计算中后表面地形及角膜断层形态的重要性。
另外一个重要的 toric IOL 厂家做出的假设是需要的 IOL 平面柱镜与角膜平面所需中和柱镜的比 1.46 为常数。研究者观察到的却与之相反，其发现前房深度（ACD）、眼轴长度可显著影响 toric IOL 的散光矫正力。
Savini 等发现 IOL 平面与角膜平面散光比值取决于 ACD；K 越陡峭（48.0D）、眼轴越长（30.0mm）比值越大（1.86），而 K 越平坦（38.0D）、眼轴越短（20.0mm）比值越小（1.29）。如果考虑到 ACD 及 IOL 的等效球镜效应，Goggin 等发现厂家计算的角膜平面散光与计算的角膜散光不一致。
为进一步阐述此问题，Holladay 绘制了一张表，以应对不同 ELP 及等效球镜时 IOL 柱镜与角膜平面柱镜比值。
图 Holladay 所绘制了的不同 ELP 及等效球镜时 IOL 柱镜与角膜平面柱镜比值。
选择适当的 toric IOL 度数后，下一个问题就是 IOL 与目标轴位同线问题。
目前，多数手术者手动标定 3、6、9 点位参考标识。而新系统可以根据术前非接触的参考单元来标识虹膜及巩膜血管，然后将获得图像与显微镜的影像重合从而实现精确的定位。目前市场有售的系统有 Surgery Guidance SG3000、Callisto 和 Version。另外，术中 ORA、HOLOS 像差计有助于确认 toric IOL 眼中的状态、位置，从而实现精准的对位。
toric IOL 的旋转稳定性对预后效果非常重要，因为 IOL 轴位每偏差 1°散光矫正力便会下降 3.3%。测量术后 IOL 偏位的方法：裂隙灯下旋转裂隙光线、眼前节 OCT、矢量计算分析或者联合应用 iTrace、OPD-scan III、KR-1W、Keratron Onda、Discovery 系统的波前相差计或地形图。
当出现明显残余屈光不正时，目前有几种方式可供选择：如果屈光不正为术后早期的偏位所致而悬韧带稳定性没有问题，则可考虑予以 toric IOL 复位；如果系晶状体悬韧带稳定性差所致，则需要置换 IOL，植入囊带稳定环或三片式单焦点 IOL，并予以虹膜或巩膜固定；如果囊带纤维化严重无法行复位或晶体置换，残余散光可以通过准分子角膜切削矫正。
结论
对于年轻无白内障的散光患者，角膜激光手术仍是散光矫正的主流。随着散光的精确测定、IOL 的准确选择、眼内对齐技术的改进，通过植入 toric IOL 来矫正散光已经正逐渐成为同时有散光、白内障患者的不二选择。
理念上而言，随着新技术的出现，预后会愈来愈好。但仍需进一步对比研究来确定新的技术是否真的有优势，联合、融合已经成为新技术应用的趋势，所以将来需要仪器的扫描次数会越来越少。
来源：http://ophth.dxy.cn/article/79852
更多新闻请点击：http://www.yanke360.com/news/
问答模式
