三分钟看懂眼科围术期抗凝治疗
随着抗凝及抗血小板药物在临床
的应用日益普遍，以及眼科手术
病人的平均年龄提高，这些药物
对眼科手术的影响越来越得到眼
科医生的重视。近日，英国的
Kong教授等在Br J Ophthalmol
上发表了相关综述。
抗凝及抗血小板药物对眼科常见
手术出血风险的影响
1. 白内障手术
已经有相当多的大样本研究证明
，阿司匹林、华法林、氯吡格雷
等药物对局麻下白内障手术的术
中及术后出血风险无显著影响。
虽然有个别研究提出，服用华法
林或氯吡格雷的病人术后出现结
膜下出血的风险略有上升，但绝
大多数为轻微自限性，发生球后
或球周出血、术中脉络膜上腔出
血的风险并无明显变化。因此作
者认为，此类药物并不会增加白
内障手术的出血风险。
2. 玻璃体手术
过去，对抗凝及抗血小板药物是
否增加玻璃体手术出血风险尚有
争议。有研究报告称有服用此类
药物的病人发生了视网膜下出血
，但视网膜下出血本身也是玻璃
体手术的并发症之一。最新的几
项研究均显示，这类药物并不增
加围手术期玻璃体出血的风险。
但对于有高血压及糖尿病病史的
患者，仍需警惕术中及术后出血
的可能。
3. 青光眼手术
对青光眼病人，研究表明服用华
法林会显著增加严重出血的风险
。一项包括 367 名接受小梁切
除术病人的研究显示，55 名服
用阿司匹林的患者虽然出血风险
增加，但对手术预后没有特别影
响。然而，5 名服用华法林的病
人全部发生严重出血，且视力预
后相对差。尽管有研究显示，术
前停用抗凝药可降低出血风险，
但临床上对是否停用抗凝药尚未
达成一致。
4. 眼眶及泪器手术
根据2013年一项对1015名接受眼
部整形手术患者的研究，服用抗
凝药及抗血小板药物并不增加术
中及术后的出血风险。但在某些
特殊情况下，如患者曾有过心血
管事件，或者需接受泪囊鼻腔造
瘘术或眶减压术等出血量大的手
术，是否停药需要针对病人情况
具体分析。
眼科手术围术期抗栓用药方案
已有证据表明，即使是短期停用
抗凝或抗血小板药物，也会显著
增加血栓形成的风险。因此，减
量或停药应非常谨慎。对于常规
白内障及出血风险较小的眼科手
术，一般可不停药。需要减量或
停药时，应当全面评估血栓形成
风险，特别是对于有房颤或VTE
病史，或装有人工心脏瓣膜的病
人。对血栓风险较高的患者，可
考虑术前过渡性抗凝治疗。
对于服用华法林的病人，术前应监
测INR。相比 INR 在 2～3 之间，
INR＞3 会使出血风险增加两倍。
若INR ＞3，应缓慢减量至维持INR
在正常范围内的最小剂量。
对于服用达比加群等新型抗凝药
物的病人，没有特异性的监测手
段，作者建议对出血风险低的患
者术前 24 小时起停药，术后 24
小时恢复用药；对出血风险高的
患者术前 48 小时起停药，术后
无明显出血风险再恢复服药，恢
复后的首次用药应为此前维持剂
量的一半，缓慢加至维持剂量，
否则可能在短期内增加出血风险。
而对于阿司匹林、氯吡格雷等抗
血小板药物，导致围术期出血的可
能性很低，且出血比较轻微，作者
认为无需停药。
总结
目前，尚缺乏针对抗凝药及抗血
小板药物对眼科手术围术期出血
风险的随机对照研究，现有的队
列研究也需要更长的观察时间。
随着更多新型抗凝药及抗血小板
药的出血，以及高龄患者的增加
，对此类患者全身状况的把握是
比较复杂的，需要眼科医生更多
地关注这一方面的进展，并应用
于临床实践中。
本文转自：丁香园
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