如何促进术后眼表功能的恢复
——首都医科大学附属北京同仁医院张丰菊教授专访
干眼被广泛认为是角膜屈光手术常见的危险因素和术后常见的并发症。几乎所有的患者都会在屈光手术后出现暂时的眼表症状。对于术前已存在干眼症状的患者，其在术后患眼表疾病的风险更大，且症状更重。关于人工泪液对于促进角膜屈光手术后眼表功能恢复的重要意义，我们请到首都医科大学附属北京同仁医院张丰菊教授来悉心讲解。
虽然角膜屈光手术是一项技术较成熟的微创操作，但也会对角膜上皮产生或多或少的损伤。其首要原因在于角膜神经末梢损伤。屈光手术的术中操作影响了角膜神经末梢，造成角膜知觉障碍，引起反射性泪液分泌异常或泪膜功能受损，表现为术后角膜瞬目次数下降，导致眼表保护指数（OPI）下降。角膜本身非常敏感，遇到异物、微生物引起的病灶等会瞬目、反射性眨眼，但当角膜神经末梢损伤后，患者角膜知觉障碍，对上述感应变迟钝，导致眼表长期暴露于外界环境而缺乏正常泪膜的保护，因而容易埋下感染的隐患。
其次，角膜形态改变。正常角膜是非球面的状态，三层泪膜由最表面的脂质层，中央的水液层，和最下方的黏蛋白层组成，黏蛋白的存在使得泪膜能与角膜上皮的微绒毛有机镶嵌在一起。经准分子激光切削后中央角膜呈凹面，这种角膜形态的变化会影响镶嵌，黏蛋白无法吸附，导致泪膜破裂或无法形成。因此虽然泪液质和量无变化，但泪膜稳定性有大幅下降。
最后，操作中负压环对角膜表面黏蛋白、微绒毛、结膜表面杯状细胞都有潜在物理损伤。
临床上普遍开展的众多眼科手术，包括眼表、角膜屈光、白内障、眼底乃至眼眶病手术等，都对角膜有一定损伤，需予以保护和预防。角膜屈光手术制作角膜上皮瓣，白内障手术制作透明角膜切口，甚至眼内手术也对角膜有损伤。
因此，在术中进行角膜切削时注意不能过多损伤角膜，切口对位完美有利于角膜神经末梢的恢复，错位则神经修复相对缓慢。这些细节都是潜在的重要指标，与术后眼表功能的恢复息息相关。
角膜上皮作为防止损伤的第一道防线，其一大特点是损伤后再生能力强，一般术后24~72小时内会很快完成修复，但对于术前角膜上皮功能不佳的患者则恢复时间较长。术前检查即发现角膜上皮潜在损伤或基底膜功能不良的患者，术中可能出现角膜上皮剥脱。对于这类患者，术后应当予以细心保护，在使用人工泪液和抗生素的基础上，早期联合应用促进上皮修复的药物，亦可考虑给患者应用治疗性绷带镜。对于术后长期愈合效果不佳者，其潜在感染风险亦随之增加。因此在临床治疗上要格外重视。
对于屈光术后早期有不同程度眼干主诉的患者，需要合理使用人工泪液和促进角膜上皮修复的药物。聚乙二醇滴眼液（思然）在临床应用了较长时间，张丰菊教授表示对此深有体会。由HP-guar通过硼酸盐将人工泪液的两种成分（聚乙二醇和丙二醇）网聚在一起：将其滴入结膜囊后，HP-guar和硼酸盐之间的分子键会自然断裂，此时HP-guar与聚乙二醇及丙二醇直接交联，形成黏稠的网状结构，达到在眼表涂布的效果，模拟黏蛋白层的功能，使得有效成分能够更持久地维持在眼表，间接促进眼表微循环，有助于改善干眼症状。
另一方面，临床研究显示，对于白内障和角膜屈光手术的患者，术后早期应用聚乙二醇滴眼液得到了较好的患者反馈，客观数据显示应用后BUT和瞬目后视力的清晰度都很好。聚乙二醇滴眼液独有模拟眼表黏蛋白的特殊作用机制，这种复合型人工泪液中的HP-Guar 起到了桥梁作用，使其主体成分，即聚乙二醇和丙二醇很好地附着在角膜表面，从而明显增加其眼表滞留时间，更好地完成泪膜的结构和功能。相较于其他人工泪液，思然能显著延长BUT时间，减少眼表泪液蒸发，有助于形成稳定的泪膜，促进角膜上皮的修复，因此能为瞬目次数减少的屈光术后干眼患者提供更为持久和全面的保护。
张丰菊教授表示，角膜屈光手术患者一般术前佩戴隐形眼镜时间较长，本身就存在干眼表现，因此为了促进术后的早期恢复，建议术前就应用聚乙二醇滴眼液。而对于白内障患者，因为多数患者年龄较大，内分泌激素水平下调，泪腺分泌功能下降，因此术前应用聚乙二醇滴眼液也有助于改善干眼症状。而术后早期合理使用上皮生长因子（EGF和bEGF等）联合人工泪液治疗，促进角膜上皮恢复和眼表泪膜功能重建，使眼表神经系统的感觉和功能逐渐恢复，有助于减少术后并发症。
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