白内障术后急性细菌性眼内炎防治进展
我国白内障术后急性细菌性眼内炎的现况
眼内炎是指眼内液或眼内组织的炎症反应。感染性眼内炎是眼科手术的一种最严重的合并症，常致患眼失明，甚至丢失眼球。术后急性感染性眼内炎是指发生在眼科手术后6周内的眼内炎。充分认识眼内炎发病的各相关因素，并相应采取各种措施，认真防治，历来都是眼科医师十分重视的突出问题。眼内炎分为感染性眼内炎和非感染性眼内炎，关于感染性眼内炎，2010年和2013年在《中华眼科杂志》上白内障学组发表了专家共识，姚克教授透露，2014年8月份学组主要是针对非感染性眼内炎基本达成了共识，预计2015年发表，未来白内障学组还会组织全国范围的宣讲活动，将非感染性眼内炎的预防和治疗策略传递给大家。
去年在白内障学组八家委员单位发起了一个20万以上病例的大规模的术后眼内感染发生率调查活动，该调查结果已在发表于《英国眼科杂志》（BJO）：目前国内大医院白内障术后眼内炎的发生率是0.03%，几乎与国外眼内感染的发生率相同，有的医院还甚至更低。但这并非意味着我国的白内障术后眼内感染的发生率都这么低。对四十多家规模比较小的基层医院的眼科调查发现，眼内炎的发生率甚至可以达到大医院眼科0.03%的发生率的10倍之多，所以基层眼科单位白内障术后眼内感染的问题还任重而道远。故此，召开白内障术后眼内炎感染“回头看”会议十分必要。
眼内炎防治应严格遵循专家共识的指导
本次会议汇报的六个病例都基本上是按照共识要求进行的处理，并取得了很好的效果。其中讨论了压力消毒盒的问题，以往使用的都是医院大手术科室的消毒包，在中间换台的时候应用消毒盒消毒，按照压力按照说明书它已经达到灭菌甚至杀死肝炎病毒的程度。虽然这已经符合要求，但有一些误区需提醒大家注意：第一，第一次消毒后消毒锅里面的存水一定要倒干净，它空气里面的压力是很高的，但是针头放到水里面的话空气压力再高水里也就是最高到100度，水煮3分钟可能还是存在问题。第二，多次使用的硅胶管道消毒3分钟不起作用，而且有时消毒后护士还会把盒子放到自来水里面冲，自来水进去的话3分钟不能消毒，而消毒盒本身也规定要消毒6分钟。如果一个硅胶管要反复使用，液体进来后由于没有回抽功能，所以需要甩干再消毒。第三，层流问题，手术室从早到晚连台，进去参观的人多，起不到层流的作用。建议午休时再做一次层流，或者前一台手术后，接台的人等到层流完毕后再来接台。
性眼内炎用药问题
姚克教授指出，对已经发生的急性眼内炎，按照共识氨基糖苷类药物因在眼内达不到足够浓度，故此一定要使用喹诺酮类抗生素，如高浓度左氧氟沙星（可乐必妥）等，例如304医院使用左氧氟沙星1小时1次就是很规范的。
姚克教授等在BJO上发表的研究发现，20万病例中和感染有关的第一位危险因素是后囊膜破裂，对此类高危患者按照共识可以在术后使用左氧氟沙星或加替沙星这类穿透性高的药物，也可采取结膜下注射或静脉滴注的预防方式；第二位高危因素是糖尿病，虽然万古霉素控制严格，但也可以作为个例考虑在BSS灌注液中加入；第三，后囊膜撕除联合前段玻璃体切除与不撕后囊的感染发生率有显著差异，撕除后囊膜是高危因素，术后应给予前述处理。此外，试验发现角膜切口和巩膜切口眼内炎发生率是和国外是一致的，水密做好则两者效果相当。还有一个很有意思的发现是，浙江大学附属第二医院和中山大学中山眼科中心在BSS灌注液中加了万古霉素，而感染数据在所有单位里是最低的，姚克教授提醒，并不提倡滥用万古霉素，但是万一是高危患者也可考虑。
培养阳性眼内炎是否需要摘除晶状体尚无共识
关于粪肠球菌感染是否摘除人工晶状体的问题，姚克教授认为不应急于否定。该病例很少见，尚无循证医学证据支持是否摘除人工晶状体，但对痤疮丙酸杆菌感染的共识是需要摘除人工晶状体。万古霉素对痤疮丙酸杆菌虽然很有效，但无法作用到在囊袋里面的细菌，冲洗也无效，因此需摘除人工晶状体。此次报道的40例感染的22例培养阳性的病例中第一位是表皮葡萄球菌感染（10例），第二位是粪肠球菌感染（4例），可见粪肠球菌感染发生率并不低，的确要引起大家重视并进行探索。
白内障术后眼内炎的防治一直是眼科医师非常重视的问题，虽然《中华眼科杂志》上刊登相关共识，但就调查情况来看，基层医院在软件和硬件设备上都有一些问题，很多医师对共识的理解还有偏差，只有一半的医院按照共识中的方法开展临床工作。作为白内障学组的组长，姚克教授认为，不可能通过一次会议或一篇文章的刊登来解决所有的问题，还需要进一步加强对该共识进行宣传，并指导基层医师按照共识开展临床工作。
眼内感染的防治是一个长期的内容，所以姚克教授提出了”在路上“这个概念：共识刊登后开展向广大基层医师宣讲的工作，更重要的是指导他们的过程，围绕该共识把我国眼内炎的发生率进一步降低。目前所有的工作都是”在路上“，姚克教授希望在十年内将各基层医院眼内炎降至0.03%的发生率。随着政府对基层医院越来越重视，相信专家共识和专家意见会深入人心。
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