层状角膜移植术和穿透性角膜移植术，谁更胜一筹？
来源：《国际眼科时讯》编辑部
澳大利亚Coster DJ等几位教授进行了一项研究，探讨了采用不同手术方式的角膜移植术后的移植物存活率、视力情况、对生活的影响以及角膜内皮移植术外科医师的学习曲线。
这是一个观察性、前瞻性的队列研究。Coster DJ等教授选取了在一个长期全国角膜移植患者记录中，从1996年1月至2013年2月之间，13920个行穿透性角膜移植术患者，858个行前部深板层角膜移植术患者，和2287个角膜内皮移植术患者。采用卡普兰-迈耶函数来评估移植物的存活和外科医师的经验，采用Pearson χ2检验比较视力情况，采用线性回归来分析学习曲线。
通过对移植物存活率的观察，发现每年进行角膜移植术的患者总数正在稳步增加。相对于穿透性角膜移植术，对于圆锥角膜患者更倾向于选择前部深板层角膜移植术；相比角膜内皮移植术，对于角膜上皮营养不良及大泡性角膜病变患者更倾向与选择穿透性角膜移植术。相比2002年的955例，2012年实施了1482例移植术，其中有264例要求全国范围内寻找额外的角膜供体。对于同时代的圆锥角膜患者，穿透性角膜移植术与前部深板层角膜移植术相比，穿透性角膜移植术的移植物存活率（P＜0.001）和视觉效果（P＜0.001）明显较好。对于角膜上皮营养不良及大泡性角膜病变患者，角膜内皮移植术的移植物存活率明显比同期的穿透性角膜移植术疗效差（P<0.001)，而且行穿透移植术患者视觉较角膜内皮移植术显著改善（P＜0.001），但是角膜内皮移植术后视力比穿透性角膜移植术后结果较好（P<0.001)。同样行角膜内皮移植术，相比完成率较少的外科医师（＜100例注册的角膜移植术），有经验的外科医师（100例注册的角膜移植术）术后移植成活率较高（P＜0.001）。
几位专家声称，相比从前，澳大利亚角膜移植术的实施越来越多，尤其是前部深板层角膜移植术和角膜内皮移植术。前部深板层角膜移植术和角膜内皮移植术的移植物成活率与穿透性角膜移植术相比较差。早期很多角膜内皮移植术都是失败的，但是对于外科医师的学习曲线来说，是必须经历的过程。
Coster DJ; Lowe MT; Keane MC; Williams KA
Ophthalmology. 2014; 121(5):979-87 (ISSN: 1549-4713)
Coster DJ等专家评析
这份报告在角膜界引起了轩然大波——或许也并不是轩然大波，但是至少是引起了涟漪。这几乎已经成为“事实”，即角膜后弹力层暴露的前部深板层角膜移植术后视力的预后效果一般与其他手术方式相比较结果基本一样，但其移植角膜的存活率至少会与其他PK时间一样长（而且很可能会更长）。有报道指出，角膜后弹力层非暴露的前部深板层角膜移植术与其他手术方式相比较，其术后的视力恢复情况会较差，但移植存活率不一样。目前已知的 “非优势“视力结果和前部深板层角膜移植术中未经证实的更长期（更不用说增加手术难度和时间）在小部分相关地前部深板层角膜移植术中被反映出来，这是和其他与适应症相适应的手术方式相比较的结果。
EK的结果才是真正的冲击。人们（包括外科医师）都已投票。如果EK术后真的有严重的视力损伤和更大的移植失败率，为什么大部分角膜上皮营养不良和大滤泡性角膜病变还是会选择EK？另外，对于内皮功能障碍来说，这种越来越多的选择EKs和越来越少的选择PKs的趋势仅仅只是增加了力量。
那么，为什么在本项研究的结果与大多数外科医师（至少在美国是这样，但我也相信世界各地并无例外）的表现之间会出现这么大的分离现象，更不用说许多已经发表的系列性展示EK优于PK内皮病的案例？
Coster和他的同事们对此发表了一些观点。一种观点是大多数已发表的研究结果都是同一个EK外科医师或一小部分有经验的外科医师所发表的。这与现实有很大的不同，这反映在澳大利亚的移植物登记处登记处。他们也会怀疑“在澳大利亚外科医师是否比其他地方的医师逊色”，但他们“认为这是不可能的”。
对这个问题我没有更好的答案，但是可以考虑一些其他的因素。第一，澳大利亚角膜移植登记处是自愿登记的。他们没有估计角膜登记处登记过的角膜数在澳大利亚实际实施的手术中所占的百分比。所以，尽管登记处的角膜数量很大，但是它们或许并没有包含在所有角膜移植术或者所有外科医师中。此外，还有最后一次的随访中收集到的视力数据。大多数人都认为PK手术后视力的恢复会需要很多年。事实上，这项研究中发现相比EKs患者，PKs患者需要更长的随访期（EKs只是在研究的后半段开始实行），这必然会影响到视力数据。PKs需要更长随访期的同时也会增加排斥反应发生的时间。
不过，这项研究确实会让我们停下来想一想，或许新的并不总是更好的。登记可以是非常强大的工具。美国眼科学学会花了大量经费建立IRIS注册系统，这一系统可以直接从电子健康记录系统中提取数据，从方程中删除不准确和间断的巨大变量。希望未来的研究可以做出一个更好的捕捉结果，使我们能够更好地评估长期的角膜移植结果在现实中的情况。
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