白内障合并角膜散光的规范化诊疗
角膜散光是如今临床上最常见的屈光问题之一。角膜散光分为规则散光和不规则散光，规则散光又包含顺规散光、逆规散光和斜轴散光。根据天津医科大学眼科医院的白内障门诊患者调查显示，角膜散光≥1.0D的患者约占到41％，角膜散光≥0.5D的患者占到73%。在老年患者中，尤其是白内障患者，逆规散光比顺规散光更多见。散光可对患者的视觉质量造成不同程度的影响，使患者视力下降，出现视疲劳、头疼等症状，影响患者的工作和生活。所以，散光是一种疾病，对于角膜散光的患者需要矫正治疗。近些年，随着科技的进步以及人们生活质量的提高，甚至对于小度数散光（0.5～1.0D）的矫正在临床上也越来越受到重视，所以，爱尔康公司不仅有矫正中、高度角膜散光的IOL，还上市了AcrySof® Toric IOL T2，可为小度数散光患者提高裸眼视力，缓解视疲劳症状。在运用散光IOL进行白内障患者散光矫正的过程中，医师应当与患者充分沟通，详细地向患者解释角膜散光的危害及治疗的益处，帮助患者作出最恰当的选择。
Toric IOL长期的旋转稳定性对患者术后的视觉质量至关重要。上个世纪九十年代，Toric IOL在临床上大规模推广的瓶颈有两点：第一，早期的IOL均为硬晶状体，手术切口大，因此，显著的术源性散光导致Toric IOL应用失败；第二，由于早期IOL材料的限制，旋转稳定性差， 1°旋转会降低IOL 3.3％的效果，旋转越多效果越差，所以，不能保证旋转稳定亦造成Toric IOL应用失败。2005年，爱尔康的AcrySof® Toric IOL问世，其良好的旋转稳定性取决于其材料和独特的设计。AcrySof® Toric IOL材料是疏水性丙烯酸酯，它的黏附性强，易于和囊膜黏附，其改良的L襻加大了与周边囊膜的接触面积，从而更加保障了了AcrySof®Toric IOL的旋转稳定性。此外，微切口手术术源性散光小也保证了Toric IOL稳定的术后效果。10年的临床观察和使用，使得AcrySof® Toric IOL成为国际公认的通过白内障手术进行散光矫正治疗的最佳选择，广受医师和患者的好评。
一台完美的Toric IOL手术主要包括以下几点：第一，选择合适的患者。Toric IOL的最佳适应症是角膜散光>0.5D，并且希望术后具有良好裸眼远视力的白内障患者。第二，术前准确的生物学测量。IOL度数、型号以及散光轴位的准确性直接影响患者术后的效果。第三，精确的术前轴位标记。据文献报道，8％左右的患者在坐位与卧位之间有10°以上的眼球旋转，这样的旋转度将会影响IOL植入术后的效果，因此无论采用裂隙灯标记还是目测标记，都务必要做坐位标记。第四，完美的环形撕囊。撕囊的大小、居中性直接影响Toric IOL在眼内的有效位置以及术后的旋转稳定性。第五，Toric IOL的调位。初学者应采用三步法调位，IOL植入囊袋后，第一步,顺时针调整轴位至预定轴位欠15-20°；第二步,吸除前房和IOL后方的粘弹剂；第三步,将IOL的轴位调整到预定轴位。当然，有经验的医师甚至可以一步到位。水密切口后，自侧切口向后轻压IOL，可使IOL襻完全伸展，光学部与后囊贴附，手术结束时应注意加深前房至眼压正常。熟练把握以上关键环节, 手术医师才能保证完成一台完美的Toric IOL植入手术。
准确的术前生物测量是保证Toric IOL植入手术成功的关键，直接影响手术的成败，所以，它占据了Toric IOL植入手术成功要点的重要位置。术前晶状体的测量包括球镜度数的测量以及柱镜度数和轴位的测量，球镜度数的测量与其它IOL的测量没有区别，但应力求更加准确，尤其对于高度近视的患者。如果晶状体的混浊较重，无法进行光学测量，也可用A超反复测量。角膜曲率和散光轴位的测量尤其重要，可分别或联合运用手动角膜曲率、Lenstar、IOL Master、角膜地形图、Pentacam等以及刚上市的VERIONTM数字导航系统来最终确定角膜散光大小及轴向，然后将目标屈光度输入计算机软件中，从而得到IOL的度数、型号和轴位。无论哪种设备，对泪膜都有很高的依赖性，所以尽量在其他可能损害泪膜的检查之前完成测量。对于泪膜稳定性较差的患者，建议使用人工泪液，或者在第二天清晨泪膜状态相对较好的情况下进行生物测量，对于重度的干眼患者使用高端IOL要谨慎。
散光矫正手术的成功在于准确的术前生物测量、术前术中轴位标记以及最终的术中定位。爱尔康公司新上市的VERIONTM数字导航系统能够更好地帮助医师进行散光的管理。首先，它能够对角膜散光进行精确的生物学测量，可以做IOL的选择与测算（包括术源性散光的测算），以及对切口的位置（包括弧形切口）、Toric IOL轴位、型号进行设计规划。在手术过程中，它能够帮助医师进行实时导航，为手术医师实时引导手术切口位置及散光轴位。因为VERIONTM术前采集了患者的眼前节特征，并在术中利用这些地标性的特征进行比对定位。所以，术前术中它可引导医师进行轴位的调整和对齐，医师不再需要坐位的手工标记，提高了准确性，减少了手工标记的误差。此外，它不仅能够对散光轴位的确定进行实时引导，还可以对IOL的居中性进行引导。VERIONTM从全方位对散光进行管理，让Toric IOL植入手术更加精确、更加完美！
角膜散光对患者术后的视力有着非常大的影响，严重的会引起患者视力下降、视物模糊、视疲劳、眩晕甚至头痛，所以角膜散光的矫正是非常重要的。对于白内障患者合并有规则角膜散光，植入Toric IOL是一种理想的选择。它不仅能够解决患者的白内障问题，同时还能够矫正白内障患者的角膜散光，一箭双雕，提高患者术后的视觉质量，提高患者对远视力的满意度。一台完美的Toric IOL手术不仅仅指的是5-10分钟的手术台操作，更重要的是术前的准备工作以及术后护理，例如术前的患者谈话、术前的患者教育、准确的术前测量、正确的手术标记、长期的术后随访等等，这些工作需要一个精锐的团队（包括手术医师、带组医师、做基础工作的年轻医师以及做生物测量所依赖的医院特检科）的完美配合，由团队的成员精心合作完成。与普通IOL植入手术相比，这些高端的IOL植入手术更需要这样专业的团队。随着人们生活水平的提高以及科技水平的发展，人们不仅仅要看得见，而且要看的好，看的自然。以长远的眼光来看，人们对高端IOL的需求和接受度将会越来越高，术后随访效果的满意度也越来越高。
众所周知，白内障患者中存在着各种各样的屈光不正，73%有＞0.5D的术前角膜散光。在解决白内障的同时，对散光进行矫正，对于这些患者来说，是一举两得的幸事。对于散光的管理，AcrySof®Toric IOL具有以下优势：首先，AcrySof® Toric IOL安全性很高，术后并发症少；其次，它具有良好的长期旋转稳定性，术后6个月与术后1天的轴位偏差绝大部分患者在4°±；同时，它的术后残余散光与术前预测相比，没有显著性差异，它可以明显的提高患者远视力的脱镜率；它所提供的T2-T9柱镜度数范围，可矫正 0.5D到4.0D的角膜散光，基本涵盖了轻、中、重度的角膜散光，对有角膜散光的白内障患者，是通过白内障手术提高远视力的最佳选择。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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