眼科择期手术术前抗血小板、抗凝药的控制
本文来自：爱眼界
对眼科医生而言，抗血小板及抗凝药物的使用是非常具有挑战性的，因为这类药物的使用常意味着可能会出现致盲性出血的可能。随着目前这些药物的更新换代及药物适应症的扩大，对其使用的指南也应有所改变。
Christine A Kiire 等以眼科手术为前提，对目前英国正在使用的抗血小板、抗凝药进行概述，并对何时、怎样停用该类药物进行分析，汇总为眼科临床抗血小板、抗凝药物的使用提供指南，该综述 2014 年 4 月发表于 British Journal of Ophthalmology。
1. 临床常用的抗血小板及抗凝药物
常用抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷。
常用抗凝药物：肝素类、华法林华法林衍生出的阿哌沙班、利伐沙班、达比加群。
2. 眼科手术出血风险概况
2.1 局部麻醉：球后、球周、筋膜囊麻醉可出现球后出血，但尚无证据表明使用抗血小板、抗凝药物会增加球后出血的发生率。
2.2 玻璃体腔注射：除手术风险外，玻璃体腔注射抗 VEGF 的患者常是心血管、中风的高危人群。即使这些病人使用抗血小板、抗凝药物，出现严重眼部出血的几率也相当低。
2.3 白内障手术：目前普遍采用为白内障超声乳化术，在此行此术时与出血相关的并发症非常罕见，即使在应用抗凝药的人群亦是如此。在高度近视、青光眼、糖尿病、动脉硬化、高血压，致盲性脉络膜上腔出血的风险会有所增加。
2.4 青光眼手术：有报道小梁切除术中、术后可发生前房积血、滤过泡出血、脉络膜上腔出血等并发症，其可以导致滤过手术失败或者视力丧失。有研究指出使用抗血小板、抗凝药物的病人出血性并发症发生多，虽然阿司匹林可能会增加前房积血的风险，但是阿司匹林使用患者行小梁切除术仍然是安全的。相对比而言，华法林明显增加出血、手术失败的风险。
2.5 玻璃体视网膜手术：目前对于抗凝药物使用患者玻璃体视网膜手术研究结果存在矛盾之处，小切口手术可以降低出血风险。
2.6 整形手术：该类手术中出血风险较高的术式包括泪道手术、眼眶手术、隔后眼睑手术、皮肤移植。虽然尚无证据支持或反对抗凝与该类手术出血风险的相关性，但是多数专家建议因人而异的采取措施。
2.7 斜视手术：手术中严重球后出血相对罕见。
2.8 角膜手术：虽然有报道角膜内皮成形术后出现脉络膜上腔出血，但其发生率相当低。目前尚无证据表明抗凝会增加患者手术风险。
3. 眼科择期手术抗血小板、抗凝药物的控制方案
3.1 使用抗血小板、抗凝药物患者术前评估
如框 1 所示，为常见的危险因素，根据抗凝与否存在的利弊决定是否停用药物。图 1 列出综合各指南及专家共识，手术方式及抗凝方案与致盲性出血并发症发生风险列表，将患者分为低、中、高风险组。
知识框 1：眼科术中、术后的常见的出血危险因素
图 1 手术方式及抗凝方案与致盲性出血并发症发生风险分级
3.2 术前抗血小板治疗
如果患者没有植入冠脉支架，可以停用抗血小板药物，则在术前 7-10 天停用以降低出血风险；非甾体抗炎药可以术前 24-72 小时停用。
植入支架者，可与心脏医生商议会诊治疗方案。如术前植入裸金属支架，则停用氯吡格雷（或相应二级抗血小板药物）7 天，阿司匹林持续服用，若因急性冠脉综合症植入支架，则应在出血风险过后恢复氯吡格雷等的服用。植入药物洗脱支架则双重抗血小板药物需持续使用 12 个月。任何情况下都要考虑推迟手术与服药进行手术的利弊。必要时请心脏专科医生会诊，共同制定治疗方案。
3.3 术前抗凝药物治疗
华法林
如择期术前需中断华法林治疗，可于术前 5 天停用，使术时 INR 恢复到正常范围，并于术后 12-24 小时恢复使用，如果止血彻底可于术日当晚恢复服用。如果将 INR 降低会带来高风险事件时，可重叠使用低分子肝素或普通肝素。
如果华法林患者出现危及视力的出血时，需要行凝血、肝肾功能检查。静脉予以维生素 K(5 或 10mg) 可逆转广泛性非严重出血。如果需迅速逆转则可输注凝血酶原复合物或者新鲜冷冻血浆，并静点维生素 K 以维持逆转状态。
新型口服抗凝药
口服达比加群者需要评估肾功能以决定停药时间。利伐沙班术前应停用至少 24 小时，并于术后尽早恢复。至于停用阿哌沙班则需要评估手术潜在的出血风险，对于中高度风险者，术前至少停用 48 小时，低风险者术前停用至少 24 小时，并于术后尽早恢复使用。
这类口服抗凝药所致的出血，需要手术干预；静脉予以 25mg/kg 氨甲环酸会有所帮助，但需与血液科医生沟通。
该文章概述了常用及新近的抗血小板及抗凝药对眼科手术的影响，并为临床眼科医师评估、控制手术患者抗凝药物的使用提供指导及策略。
该指南可于眼科临床推广使用，以降低患者出血并发症的发生，改善患者预后。
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