眼底病激光光凝治疗临

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眼底病激光光凝治疗临床技术操作规范

 

 

1、全视网膜激光光凝(PRP)

【适应证】

1.增生前期糖尿病视网膜病变。

2.增生性糖尿病视网膜病变。

3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。

4.新生血管性青光眼。

5.有大面积视网膜无灌注区的

网膜静脉周围炎。


【禁忌证】

1.全身情况不佳,血糖失控,肾

能衰竭。

2.糖尿病黄斑病变。

3.眼部缺血综合征 


【术前准备】

1.检査裸眼和矫正的远、近视力

,以及眼压、角膜、瞳孔、前房

、虹膜及晶状体。照彩色眼底像

及眼底荧光素血管造影。进行视

、Amsler表、视网膜电流图、

眼电 图和暗适应等检査。

2.向患者或家属解释,激光治疗

的目的在于巩固或改善现有视力

,降低恶化的危险,在治疗中与

治疗后视力可能有波动、轻微眼

。以后病情也可能复发,光

后需定期复诊。患者同意后在

知情书上签字。

3.除外闭角型青光眼后滴用散

药,使瞳孔充分散大。

4.将患者眼底血管造影图像投射

到医师能看见的地方,以便医师

做激光治疗时能够随时对照患者

眼底与血管造影图像进行激光光

凝。

5.清洁和消毒所用接触镜。

6.调试激光机。最常用的激光为

氩离子激光、氩绿或蓝绿激光。

7.安排好患者的体位,固定其头

额。


【麻醉】

1.眼球表面麻醉。

2.合作差的患者可球旁注射2%

利多卡因2-3ml。


【操作方法及程序】

1.让患者坐在激光机前,安置

三面镜。

2.嘱患者必须始终固视激光机

上的注视灯。

3.播散性光凝从视盘外1DD(视

盘直径)至赤道附近的大宽环形

区,保留视盘 黄斑束与颞侧上

、下血管弓之间的后极部不做

光凝。视网膜光凝斑形成一椭

圆形 圈,距黄斑中心上、下与

颞侧各2DD,距视盘鼻侧1DD

,往周边至赤道。

4.光斑分布均勻,两个相邻光斑

之间距离1个光斑直径。在视盘

鼻侧4- 5DD范围内的光凝斑,

尽量平行神经纤维的走向。当治

疗视网膜内微血管不正常、出血

和(或)微血管瘤,可局部调整

斑的分布,以免多个(5-10

)光斑重叠 融合。

5.视病变需要选择不同波长的激

光,如氩绿、氪黄或氪红等。大

面积播散性光凝的光斑直径为

500fxm,完成1 200点-1 600点

。屈光间质不清时则用200)Ltm

的光斑。颞侧血管弓内以200Mm

的光斑为宜。时间0.1-0.2s。功

为300- 400mW,以视网膜出

中白外灰反应(中度)为度。

6.全部PRP需分次完成,一次完

成太多,脉络膜渗出性反应重

。将全视网膜光凝分成4次进行

,先做鼻上(或鼻下),1周

后再做颞下(或颞上);1周以

后在 再做鼻下。最后再做颞上

凝,这样分成4次进行对角线

的光凝,可以避免黄斑区在短

间内受到激光光凝术后的水

等影响。如果患者除了应当做PRP

外,还需要做黄斑区格子样光凝

,则应当先做黄斑区格子样光

,1周以后再分次做 PRP,否则

易引起黄斑病变加重。


【术后处理】

1.对光凝视网膜周边部的患眼,

激光可能接触到虹膜,因此光凝

治疗后滴散 瞳药和糖皮质激素

滴眼液3d。

2.注意眼压的变化。

3.注意玻璃体有无出血。

4.术后一般勿提重物。 


【注意事项】

1、全视网膜光凝并非将全视网

予以光凝,而是播散性光

从视盘外1个视盘直径至赤道附近

的大宽环形区,保留视盘黄斑束

颞侧上、下血管弓之间的后极

部不做光凝。

2.激光光凝时注意避免误伤黄斑

区。

3、部分视网膜光凝治疗

 

【适应证】

1.缺血性视网膜分支或半侧静

脉阻塞。

2.糖尿病性视网膜病变部分象

限缺血。

3.视网膜静脉周围炎。

4.黄斑水肿。

5.视网膜血管炎局部有大片无

灌注者。

6.Coats病较为局限者。

7.视网膜血管瘤。

8.脉络膜血管瘤。


【禁忌证】

1.增生性玻璃体视网膜病变。

2.新鲜眼内出血。

3.活动的眼内炎症。

4.屈光间质浑浊看不清眼底。


【术前准备】

1.参照全视网膜激光光凝操

作常规。

2.向患者及家属交代病情,并

签署知情同意书。


【麻醉】

眼球表面麻醉。


【操作方法及程序】

1.复习近期的荧光素眼底血管

造影片,确定毛细血管无灌注

区的位置和范围。仔细查看有

无早期新生血管。

2.通常用氩绿或氪激光,在毛细

血管无灌注区域,全面予以播

散性光凝。对于新生血管除播散

的光斑外,还用密集光凝从其

远端四周包围。

3.位于视网膜周边部的光斑可

以较大,可用直径为500pm的光

斑,视网膜后极部用较小的光斑,

直径为100-200^111,曝光时

间0. 1-0. 2s,功率300-


500mW,以视网膜出现中白外

灰反应(中度)为宜,不宜过度

以免伤及Bruch膜或引起血管反

应而致出血。


4.新生血管在视网膜平面内者

,一般于光凝后3-4周开始退缩。

对于管腔仍然开通的新生血管,

可在仔细鉴别其供养血管后,谨

地予以直接光凝,光凝斑

于供养动脉的管径,光斑500fim

,时间0. 2-0. 5s,功率300-500mW

,使管径变窄,但血流不易立即

断,2-3周后,供养动脉可窄

狭或节段,最后可萎缩。


【术后处理】

同全视网膜光凝治疗。


【注意事项】

1.对于增生性视网膜玻璃体膜或

条带,不宜尝试以激光封闭其上

的新生血管,否则不仅血管不易

封闭,反而可能加重纤维血管膜

收缩,甚至导致牵拉性视网膜

脱离。

2.激光光凝治疗时避免伤及黄斑

区。

3黄斑水肿激光光凝治疗

 

【适应证】
1.糖尿病性视网膜病变合并具有

床意义的黄斑水肿。

2.糖尿病视网膜病变黄斑弥漫性

肿。
3.分支或中央静脉阻塞合并黄斑

肿。

4.其他血管性疾病引起的黄斑

水肿。


【禁忌证】

1.肝、肾功能严重损害者。

2.瞳孔不能散大。

3.眼部有活动炎症。

4.牵引性黄斑水肿。

5.继发于眼内肿瘤的黄斑水肿,

当先考虑肿瘤的治疗,不能

只治黄斑水肿。 


【术前准备】

1.向患者或家属解释激光光凝治

的目的、方法、安全性及可能

并发症,征得同意并签署知情

同意书后方能进行。

2.激光治疗前应做荧光素眼底血

管造影。

3.滴用散瞳药,使瞳孔充分散大。

4.术前应准备好激光器。


【麻醉】

1.眼球表面麻醉。

2.合作差的患者可球旁注射2%

利多卡因2-3ml。


【操作方法及程序】

1.黄斑局部水肿

(1)对黄斑区微血管瘤及其他局

部渗漏处做局部光凝,氩绿或氪

黄、绿激光均可。对于散在孤

立的微血管瘤逐一光凝,可用

100-200fxm光斑,时间0.1-0.2s

功率200-250mW,直接击射,

使瘤体本身发暗或发白。对成簇

的微血管瘤,可用200-500/xm较

大的光斑。以后需要补充治疗单

微血管时,可用l00fxm 左右光

斑使瘤体本身发暗或发白。


(2)对已经靠近黄斑中心凹500pm

附近的病灶,需慎重处理。若视

力下降已低于0. 5,且视网膜水肿

与渗漏持续不减,可谨慎地予以光

凝。缺血性黄斑水肿有 旁中心凹

细血管闭锁,不适宜光凝,以免

加重病情。


2.弥漫性黄斑水胖

(1)水肿或无灌注区距黄斑中心

2DD内,可做格栅样或大C形光

凝。光斑直径l00fzm,功率100-

150mW,时间0. 1s,以看不出光

凝反应或仅见淡灰色光斑 (轻度

)为宜。每两个光凝斑间距离

为一个光斑。光凝斑位于视盘

黄斑束,距 黄斑中心凹勿

于500fxm。

(2)用810红外激光以中心凹为中

心做4圈同心圆,共48点阈值下低

能级光凝。


【术后处理】

1.术后定期复査视力、视野、荧

光素眼底血管造影。如有需要,

再补充激光光凝。
2.术后全身治疗不间断,保持血

压、血糖和血脂在正常范围内。

3.眼部滴用抗菌药物和散瞳滴眼

液。有青光眼史者慎用散瞳药。


【注意事项】

1.黄斑部光凝所用的激光一般选

黄光和绿光激光。

2.黄斑水肿的定位要借助于荧光

素眼底血管造影结果。

3.黄斑部激光光凝的功率应由弱

开始,逐渐增加。

4.黄斑水肿合并增殖期糖尿病视

网膜病变的患者,需要施行全视

膜光凝治疗。如果病变允许,

好先做黄斑部激光光凝,再

做全视网膜光凝治疗。

5.视力较差或黄斑部毛细血管广

破坏和消失的患者,最好不做

黄斑部激光光凝治疗。

6.准确地向患者说明激光治疗的

目的和预后。激光治疗可以在一

程度上减轻黄斑渗漏和水肿,

有助于保存视力,但可能需要多

次治疗。有时虽经激光光凝治疗

但黄斑水肿仍不消退,视力可

能进一步下降。

4视网膜裂孔激光光凝治疗

 

【适应证】

1.视网膜裂孔合并裂孔瓣。

2.视网膜裂孔周围合并约1个视

直径范围的视网膜下液。


【禁忌证】

伴有较多视网膜下液时。


【术前准备】

1.向患者或家属解释激光光凝

疗的目的、方法、安全性及

能的并发症,征得同意并签署

情同意书后方能进行。

2.充分散大瞳孔。

3.准备好激光器。


【麻醉】

眼球表面麻醉。


【操作方法及程序】

1.安放三面镜或检影镜等角膜

接触镜,镜内放人少量甲基纤

维素等透明黏弹剂。

2.蓝色、绿色、黄色、红色和

近红外波长的激光均可以用于

封闭视网膜裂孔。

3.光斑大小为200-500fxm,曝

时间可在0.2-0. 5s,开始时所

用的功率较低,根据视网膜的光

凝反应逐渐增高,至视网膜出

白色反应。

4.光凝的光斑略重叠,围绕裂孔

围1-2排。

5.撤下接触镜。结膜囊内滴入抗

药物滴眼液。


【术后治疗】

术后定期检查眼底,注意视网膜

孔封闭状况。


【注意事项】

1.激光功率过高,会产生过强的

白色反应,可以导致光凝部视网膜

坏死,形成新的视网膜裂孔,或导

致玻璃膜穿通,形成视网膜下新生

血管膜。

2.儿童视网膜裂孔可在全身麻醉

使用间接眼底检查镜激光光凝

封闭裂孔。



5、脉络膜新生血管膜激光光

凝治疗

【适应证】

老年性黄斑变性或其他原因所致

的、距黄斑中心凹距离>200)1011

的脉络膜新生血管膜。



【禁忌证】

1.近视性黄斑变性、黄斑中心激

光损伤所致的黄斑部脉络膜新生

血管膜。

2.黄斑中心凹下脉络膜新生血管

膜。

3.尚未证实有脉络膜新生血管膜

的老年性黄斑变性。

4.Stargardt 病。

5.患眼无注视能力,另眼视力

差。

6.高度近视眼且有较大的后巩膜

葡萄肿者。


【术前准备】

1.参照全视网膜激光光凝治疗。

2.向患者及家属交代病情,征得

同意并签署知情同意书。

3.复习近2周内所做的荧光素眼

血管造影结果,需要时还应做

菁绿血 管造影,用以准确

位脉络膜新生血管膜。

4.用Amsler方格表或视野计检査

中心视野。

5.散瞳查眼底,对照荧光素眼底

血管造影结果和视野的中心暗点

,将脉络膜 新生血管膜的位置看

清并熟记。

6.调试激光机。


【麻醉】

眼球表面麻醉。


【操作方法及程序】

1.安放角膜接触镜。

2.所用的激光参数为:光斑100

-300Mm,时间0.2-0.5s,功率

300- 500mW。

3.光凝后使灰白色光凝斑覆盖

整个脉络膜新生血管膜上。有时

使光凝斑 涉及脉络膜新生血

膜边缘外一圈正常的视网膜。


【术后处理】

滴抗菌药物滴眼液和散瞳药1-2d

,每日3-4次。


【注意事项】

1.激光光凝治疗的同时,应进一

步检查发生脉络膜新生血管的原

,并进行相应的药物治疗,特

别是炎性疾病所致的脉络膜新

生血管膜。

2.激光光凝能使视网膜下新生血

管膜封闭,但治疗后远期光凝瘢

痕可有扩大,其边缘也可能还有

新生血管生长。故需定期复诊。 

6经瞳孔温热疗法(TTT)

 

【适应证】

1.老年性黄斑变性合并脉络膜新

生血管膜。

2.近视眼合并脉络膜新生血管膜。

3.脉络膜血管瘤。

4.脉络膜骨瘤。

5.视盘血管瘤。


【禁忌证】

1.脉络膜转移癌。

2.增生性糖尿病视网膜病变。

3.高度近视眼合并后巩膜葡萄肿。


【术前准备】

1.检查视力,裂隙灯活体显微镜

检査眼前节,用接触镜、直径或间

接检眼镜查眼底,眼底照相、眼底

血管造影,相干光断层扫描,视野

检査。

2.向患者和家属交代病情,征得

意并签署知情同意书。

3.调试810nm半导体激光治疗机,

确定安装、联接和输出均无误。

4.调整患者坐位,固定头额。

5.消毒激光治疗用的检影镜或

Goldmann三面镜。


【麻醉】

眼球表面麻醉。通常不需要球后

滞麻醉。


【操作方法及程序】

1.老年性黄斑变性及近视眼合并

络膜新生血管膜

(1)治疗主要针对脉络膜新生血管

膜。

(2)根据荧光素眼底血管造影所示

病灶全部大小,确定用不同大

的光斑 (1. 2mm、2.0mm或3. 0

mm)。如果1个最大光斑不够,可

接联2-3个,原则是将 新生血管膜

全部包纳在治疗圈内。

(3)最初一个光点照60s,能量设置

在160mW、260mW或360mW,以

照射区域无可见视网膜损伤(即无

可见的颜色变化)至轻度发灰为准

。如果视网膜稍发 白,即将能

降低100mW,再继续治疗。

(4)术毕取下接触镜或三面镜,

用抗菌药物滴眼液。

(5)治疗后每月复查,项目同初

如病灶仍有见活动渗漏,可重

TTT治疗。1疗程最多为3次。

(6)以后每3-6个月随诊。如有复

发或新病灶出现再进行治疗。


2.脉■络膜血管瘤

(1)激光能量在600-1200mW,根

据血管瘤的直径选择激光光斑,

可选择 2mm或3mm光斑,一至

数个,每一光斑照射1-3min,

光覆盖全部血管瘤表面。

(2)起初用600mW,照射时间lmin

,并逐渐增大能量,每次增大

100mW,直到出现灰色光斑。

持续至1-3min。..

(3)治疗后1个月、2个月、3个

和6个月时复查。如果脉络膜血

管瘤还透照出红光,而且荧光素

底血管造影或吲哚菁绿造影显

示还有渗漏,则应当重复 TTT治

疗。重复TTT时要注意所用能量

从轻,切勿过量。

(4)如脉络膜血管瘤合并显著的

浆液性视网膜脱离,妨碍肿瘤接

受TTT治疗,可施行放液手术后

进行TTT治疗。


3.视盘血管瘤

(1)参照治疗脉络膜血管瘤所用

激光参数。

(2)对于接近视神经的病变,宜

采用分次、小能量的激光治疗,

重复多次,以减轻治疗对视

盘神经组织的损伤。


4.脉络膜骨瘤

(1)所用的激光能量为600-800mW

,根据血管瘤的直径选择2-3mm激

光 光斑,或几个3mm光斑,使骨

瘤全部面积均被激光覆盖,每

次照射持续1- 3min0

(2)合并黄斑部脉络膜新生血管膜

者,照射黄斑中心的光斑所用能

量宜减低,以免增加出血。


【术后处理】

1.术后当日,勿拿重物,禁止饮

酒。

2.术后滴用散瞳滴眼液3d,每日

3次。

3.眼内出血者继续服药如维生素

C、芦丁等。


【注意事项】

定期随诊复査,了解治疗效果。


7、其他眼内激光光凝治疗

【适应证】

1. 视网膜脱离的玻璃体切除手

封闭视网膜裂孔和变性灶。

2. 糖尿病视网膜病变和视网膜

央静脉阻塞的玻璃体切除手

术中全视网膜光凝。

3. 视网膜静脉周围炎和分支静

阻塞的玻璃体切除手术中用

有病变血管周围或其分布区

光凝。

4. 视网膜血管瘤、大动脉瘤

光凝治疗。


【禁忌证】

1.糖尿病黄斑病变。

2.眼部缺血综合征。


【术前准备】

1.眼内激光光凝治疗一般是在

璃体切割术中进行,因此在

前向患者和家属解释手术目

的的同时,也要解释激光光凝

疗的目的。

2.调试激光机。


【麻醉】

由于眼内激光光凝治疗一般是

在玻璃体切割术中进行,无需

另外麻醉。


【操作方法及程序】

1.氩激光、多波长激光中的各色

波长、532激光和近红外激光均

可用于上述适应证。如果有条件

,视网膜血管瘤最好选择红激光

或红外激光,视网膜微血管瘤选

黄色激光,黄斑区内的病变

尽量选择黄色波长。

2.曝光时间选择200-400ms,间

隔200-400ms,功率由弱逐渐增

强,至视网膜出现白色反应。光

斑大小由光纤到视网膜距离决定

,距视网膜越远,光斑越大。


【术后处理】

无特殊处理。


【注意事项】

1.糖尿病视网膜病变的全视网

膜光凝应尽量到达锯齿缘附近的

周边视网膜。

2.光凝3点钟和9点钟位远周边视

膜注意光斑不要太密集,防止

损伤睫状前动脉,造成低眼压。

3.光凝功率不可过强,以免形成

激光性视网膜裂孔。

 

本文转自:中国眼科医生 

 

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