飞秒激光在白内障手术中的首次应用

　  飞秒激光起初应用于屈光手术，然后再进入到白内障的领域。飞秒激光是一种切割性的激光，从理论上来说它可以起到代替手术刀的作用，所以飞秒激光技术引领我们进入到所谓的“无刀手术”时代。虽然白内障手术通过几次革命性的改变，包括从“囊内手术”到“囊外手术”，又从“囊外手术”到“超声乳化手术”，是一种革命性的飞跃。到“超声乳化手术”时代以后，应该说手术是非常完美，所以，我们创新出一种新的激光飞秒来辅助白内障手术。第一，这肯定是一项非常新的手术；第二，还有改善空间的余地吗？事实证明飞秒激光白内障手术是一种非常精准的手术。之前虽然都能把白内障手术做的很好，但是取决于手术者的经验，取决于学习白内障手术的时间。然而，飞秒激光辅助白内障手术出现之后，许多的关键步骤可以用机器来代替。

　　飞秒激光白内障手术的优势和局限

　　 LenSx是2013年7月左右在中国上市，在去年的全国眼科大会上我向全国的眼科医师介绍了飞秒激光手术的新进展。目前，对于超声乳化手术有几个关键步骤非常重要。第一，手术的切口要做的精准。切口太深、太浅都会影响手术的结果。太深会导致操作困难，太浅会出现术后水密困难，容易渗漏。第二，撕囊是整个手术成败的关键。一般我们撕囊直径是5mm，有的晶状体特别，撕囊直径会到5.5mm。即使手法再好，有撕得很圆的时候，几乎非常完美，但是，至少有一半的患者总有一点瑕疵，有一点椭圆或者有一点偏心。第三，超声乳化的打槽、劈核也是整个手术可能发生严重并发症的关键步骤，在打槽和劈核的过程中很容易把后囊膜撕破，造成玻璃体的外溢，造成手术的失败。针对这三个关键步骤，LenSx设计了用飞秒激光代替原来的手工操作，飞秒激光成为了一种测圆的工具，成为了一把无形的刀来做这几个关键的步骤。LenSx能够根据患者需要，切口要做多深、多长、多宽都可以。有的时候我们用微切口手术如1.8mm、2.0mm的切口，它能够完成；如果做2.8mm、3.0mm标准的切口也可以，而且非常的精准。而且手术切口可以做成阶梯状的，有利于术后的水密。撕囊更是LenSx飞秒激光辅助白内障手术最关键的技术，也是最成功的一个案例。因为，要做5mm或5.5mm的撕囊，只要在电脑里设置好以后，激光是瞬间照下去，像圆规画出的圆一样，不会有丝毫的差异。而且居中性特别好，撕囊的大小和居中性对于那些特殊要求的晶状体，非常重要。如果撕成椭圆或者太大，Toric晶状体的轴位可能会发生旋转。所以，这些关键步骤能被飞秒激光代替，我认为这是LenSx给医师带来的最大优势。用飞秒激光还可以进行预劈核，即在没有进行超声乳化以前，把晶状体劈成六瓣或四瓣，或者做成很多小方格。事先劈好核以后，虽然我们在做超声乳化的时候虽然还需要能量，但是，因为核是劈好的，所以能量肯定是节省的。根据文献报道，大概可以节省40%左右的能量或时间。综上所述，通过飞秒激光辅助完成这三个主要的白内障手术步骤之后，剩下的超声乳化手术会变得更简单、更省时，对眼球的损伤也更小。

　　高质量IOL更适合选择飞秒激光白内障手术

　　现在高端的人工晶状体（IOL）主要包括Toric晶状体、多焦点晶状体和多焦点Toric晶状体。Toric晶状体的应用需要两点：第一，囊袋居中；第二，囊袋的大小适中，如果囊袋太大晶状体的可能有所移动。多焦点的IOL需要的是居中性，它是通过衍射来看近、看远。所以，如果撕囊歪掉的话，多焦点的作用看近和看远肯定会受到影响。另外，撕囊的大小还会影响屈光度的改变，如果撕囊撕得太小，会有囊袋收缩综合征，可能会使晶状体前移。如果出现这种情况，本来预测好的术后1.0的视力，由于IOL前移造成屈光度的增加，可能变成近视。如果囊撕得太小，甚至会扭曲，造成斜向散光等一些特殊的情况。所以，采用飞秒激光能够做到一个精准的撕囊，不管植入什么样高端的IOL，哪怕植入普通的IOL，LenSx都具有非常精准的、术后患者功能性视力不受影响的优势。

　　飞秒激光白内障手术的学习曲线更短

　　理论上LenSx飞秒激光白内障手术肯定会有学习曲线的，但我个人感觉它的学习曲线并不长。毕竟是机器代替人，是用计算机控制的手术操作，所以技术并不是很难。当然，患者有各种情况，如各种疾病、敏感的体质等，比如患者瞳孔的突然缩小。但是对于绝大多数患者来说，它的学习曲线相对还是比较短的，并不可怕，坚持下去很多问题都会迎刃而解。随着很多医师在临床上使用LenSx，相关的论文也在不断地发表，有些局限性也会慢慢的暴露出来，针对它缺点也会有办法来解决。另外，如果有一些缺点暂时还难以克服，我们反映给公司以后，相信下一代的机器肯定会做进一步的改进。我认为LenSx手术是一种趋势，也是一个潮流，有可能成为今后广泛使用的一种技术。它会通过我们医师不断积累经验，通过公司不断地对机器的改进，最后成为一种完美、实用的技术。

　　飞秒激光白内障手术的适宜人群

　　目前，LenSx是用负压环吸住患者的眼球，固定以后进行一系列的操作，操作可能持续一分钟左右。由于负压问题，所以在初期学习的时候选择70岁以下的患者可能更好。因为年龄大的患者多伴有动脉硬化，负压太大可能会造成潜在的动脉阻塞的并发症。另外，年龄大的患者瞳孔也相对较小，有些服用α受体阻滞剂药物的患者瞳孔比较容易缩小。因为在手术时负压和激光会导致前房里有气泡，对虹膜的刺激会造成瞳孔缩小，使后面的操作变得比较困难，所以我建议先选择一些比较年轻的患者。此外，因为年轻的患者本身在视觉的需求上要求更好的视力、更好的视功能，也可能需求更高端的晶状体。例如知识分子即要求看近，又要求看远，又要看得好，又要驾驶，这些特殊的情况下使用飞秒激光辅助的白内障手术更有利。

　　LenSx的一些禁忌证，比如瞳孔太小，撕囊较小，只有4mm时术后可能造成瞳孔收缩综合征，这种患者肯定是不符合的。如果有角膜斑翳，影响飞秒激光向里面的透射，影响激光能量的分布，这些患者也不合适。所以，还是要基于很好的白内障超声乳化的技术和白内障手术的基本的扎实的基本功，才能锦上添花。

　　白内障手术的未来

　　回顾30年的手术历史，白内障手术的发展很快。目前看来飞秒激光是一项非常有创新性想法的手术。利用激光代替手术刀，代替手术器械的一种技术。当然，正因为它还存在着一些不足，比如说做这个手术花费的时间反而会增长，患者做完飞秒激光后还要转移到另外一张床上去，这对医师来说也不是很方便。另外，有一些比较复杂的病例还不能用飞秒激光来进行。

　　展望未来我们能够想得到的、看得到的比如把飞秒激光与超声乳化结合在一台机器上面就会更方便一些。当然，从更远的方向来看，里面的技术可能会发生改变。一个是眼球的测量系统，可以做的更快；另外，它的切削能不能在更短的时间内完成，使负压对眼球的潜在的眼压升高的情况都进行一些改进。当然，也可能我们想不出的，或者已经在做实验的，以后会有一种注入式的晶状体，那样白内障手术会更加完美。从目前现状来看，飞秒激光的白内障手术还有一些值得改进的地方，还有一些值得改进的空间，这项技术将会变得更完美。

来源：《国际眼科时讯》编辑部