昨日，第二届“角膜内皮疾病诊治新进展及角膜内皮移植手术高峰论坛”在北京隆重召开，参会专家北京大学第三医院眼科中心的洪晶教授接受了《国际眼科时讯》的专访，洪教授向我们详细介绍了早发现、早处理的角膜后弹力层脱离的诊疗要点，并讲解了白内障术后角膜内皮病变的病因分类以及角膜内皮移植术标准化操作规范具体步骤，对眼科医师进一步提高对角膜内皮病变的临床特点、诊疗规范的认知水平极具指导意义。
早发现、早处理——角膜后弹力层脱离的诊疗
角膜后弹力层脱离是眼科内眼手术比较常见的并发症之一，该疾病早期的判断至关重要，处理不及时会造成非常严重的后果，所以这也是本次角膜内皮移植手术高峰论坛主要探讨的内容之一。角膜后弹力层脱离的发生通常是由眼科手术操作诱发，并且也与患者自身情况有关，例如高龄患者、青光眼患者、既往行内眼手术都是导致患者发生后弹力层脱离的危险因素。白内障手术中手术操作的任何一个环节都可能导致后弹力层脱离，例如切口的制备、黏弹剂的注入、抽吸、人工晶体的植入以及最后水密切口的过程中都可能发生后弹力层的脱离。
该疾病的临床表现主要是后弹力层脱离部位的角膜雾状水肿，并且如果脱离的范围较局限，那么角膜水肿区和非水肿区的界线是非常分明的。所以在手术过程中如果看到角膜部分水肿，甚至有一些膜状物，就一定要停止操作，判断后弹力层脱离的部位和范围，然后进行及时处理，这一点对该疾病的治疗处理至关重要。如果处理不及时，或者手术中误吸了后弹力层，那么患者就不能通过简单的办法得到处理，有可能需要角膜内皮移植等复杂的手术才能处理。
所以，此次会议意在通过讲座让更多眼科医师意识到要时刻关注患者眼科手术的术中情况，这样不仅能够在角膜后弹力层脱离等并发症发生之后及时尽早的处理，而且避免并发症的进展加重。角膜后弹力层脱离的早期处理其实是很简单的：如果术中能够准确的判断出角膜后弹力层脱离，那么就采用前房注气。前房注气的过程中非常重要的一点是不能使得后弹力层脱离的范围扩大，或脱离的后弹力层片卷曲，因此需要判断后弹力层断端的位置，在判断好之后在断端的对侧位置注气。例如，如果后弹力层断端的位置在角膜上方12点方位，那么应该在对侧6点方位注气，这样才能保证后弹力层平展复位。
前房注气是治疗后弹力层脱离的最简便的方法，因为它经济成本低，不需要惰性气体、黏弹剂等耗材。注入的气体主要是在手术中通过高温及多层纱布滤过空气以达到消毒的目的，并且气体注入之后观察脱离的后弹力层与角膜之间是否贴附良好。因此，如果发现及时、处理得当，前房注气可以说是最简单有效的方法。据国外文献报道前房注气的成功率是非常高的，达87.5％，而在我们医院前房注气的成功率是100％。不过前房注气虽然说是一个很简单的操作，但是该操作过程中还是需要掌握很多技巧，例如术中的判断、气体注入之后层间是否还有残留的液体。此外，白内障手术中一些眼科医师喜欢在发生后弹力层脱离之后前房注入黏弹剂，这是需要避免的。因为如果黏弹剂一旦进入层间是很难清理出来的，这也是导致后弹力层不能良好贴附的原因之一。
明确病因、提高认知——白内障术后角膜水肿病变
白内障手术后角膜水肿是不容忽视的，如果该类患者角膜水肿情况真正到了内皮失代偿的阶段就非常严重了，只能通过角膜内皮移植手术来治疗。实际上，临床中白内障术后角膜水肿的原因不单单只有内皮失代偿，还有其他的原因，我们将这些原因大致分成三类。
白内障术后角膜水肿第一类原因就是一些患者眼内潜伏病毒，或者其本身就患有病毒性角膜炎，而眼科手术即便是刺激非常小的微创手术，也常常会导致病毒感染的复发，引发患者术后病毒性角膜内皮炎。这在临床中也是常见的情况，但是由于临床中对它的判断不准确，因为只要出现角膜水肿大家首先考虑的不是角膜内皮是否有炎症，而是手术操作对角膜内皮的损伤，所以我们没有这方面的考虑，在治疗方式的选择上肯定存有偏差。对这类炎症导致的患者角膜水肿应采取激素与抗病毒药物的联合应用，一般治疗1~2周水肿即可消退。第二类原因就是后弹力层脱离：对于该类患者，及时的诊断和正确的处理是非常重要的。第三类原因是角膜内皮失代偿，该类情况的发生也与患者的自身因素相关：有些患者术前即有原发性角膜内皮病变。这就涉及到角膜内皮病变的术前评估问题，由于检测手段及设备不齐全等原因使得一些基层医院无法做到对角膜内皮的评估，这样很多既往存在角膜内皮病变的患者术后如果出现角膜水肿，手术医师与患者都会认为该类情况是手术导致的，实际上即使不做手术该类患者也会出现角膜水肿的情况。此外，还有一些患者发生角膜水肿是医源性因素导致的，例如手术中创伤过重、操作不得当或者一些设备的问题，这些因素都有可能导致角膜内皮细胞的损伤。患者角膜水肿一旦进入内皮失代偿阶段，最佳的选择是角膜内皮移植手术。
因势利导、规范操作——角膜内皮移植术标准化操作
角膜移植术对治疗角膜疾病和提高患者视觉生活质量是一种行之有效的方法，可分为四种不同术式：板层角膜移植、穿透性角膜移植、角膜内皮移植，还有角膜酸碱化学伤或其他损坏角膜干细胞后的角膜缘干细胞移植。但从角膜移植目的的角度来说，角膜移植术可分为三种：第一个是治疗性角膜移植，也就是通过保守治疗的方法无法修复角膜病灶，只能通过角膜移植的方法来治疗；第二种是美容性角膜移植，角膜外观很难看，尤其是年轻人，想通过一些手术的方式来改善外观；第三种是光学性角膜移植，即手术的目的是为了获得更佳的视力。
角膜移植手术发展至今大概已经有100余年的历史，以往只有板层角膜移植和穿透性角膜移植两种选择，一般角膜混浊较浅层的患者就做板层角膜移植，角膜全层混浊的就做穿透性角膜移植。但现在有了更多的选择和考虑，因此角膜移植手术之前对患者的评估是非常重要的，其目的就是为患者选择最佳术式：术前仔细分析患者病情，详细检查患者眼部情况、为患者设计最妥善最合理的手术方案，这不仅可以及时发现和了解患者病情，同时也能够保证手术治疗的疗效。
角膜内皮移植是角膜移植术的一种，但又完全不同于之前的角膜移植手术，是开放式手术向相对闭合手术方式的过渡：手术中植片没有缝线，手术技术的掌握难度较大需要一个学习曲线的过程，因此规范的手术操作非常重要，任何环节都可能影响手术的成功。角膜内皮移植手术的标准化操作的基本步骤流程主要包括麻醉；切口的制备；角膜后弹力层的剥除；角膜内皮植片的制备；角膜内皮植片的植入；植片的调位和贴附。具体步骤细则如下：
麻醉方式：角膜内皮移植术除了幼儿或特殊患者均采用球后麻醉的方式；剂量约2.5-3ml，尽量不要增加眶压且保证麻醉后眼球的位置为正位。
切口的制备：主切口位置通常位于角膜上方12点，如果上方有青光眼滤过切口应避开此切口，选择颞上、鼻上或颞侧，角膜缘后1mm，内切口进入透明角膜1mm；切口大小需根据植入器的大小决定，一般2-5mm。
角膜后弹力层的剥除：剥除范围一般距离角膜缘1.5mm；黏弹剂充盈下剥膜，且一定选择高聚型黏弹剂，此类黏弹剂易于冲出前房，不易残留。
角膜内皮植片取材的方法：主要有手工取材、微型角膜刀取材、飞秒激光取材等，上述方法各有利弊，根据情况择优选择。
角膜内皮植入：是术后保证内皮细胞数量的关键步骤；植片的内皮面用少许黏弹剂保护；在植入前应该将前房内的黏弹剂全部吸出，因为黏弹剂是影响植片贴附的重要影响因素；在水灌注的情况下完成植片的植入。
植入的方法：主要有镊子植入法、植入器＋植入器的方法、缝线牵引的植入器法、Endosaver植入器等，上述方法仍是各有利弊，应选择最实用、最熟悉的方式。
总之，角膜内皮移植步步相接每一个环节都很重要；术中后弹力层应尽量剥除；术者植入方法的选择中应选择最实用、最熟悉的方法，且早期不宜挑战疑难手术。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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