作者：北京同仁医院眼科中心 彭晓燕教授
视网膜血管性疾病是以视网膜血管改变为原发性、核心性改变的一大类疾病。临床常见的视网膜血管性疾病包括糖尿病视网膜病变(DR)、视网膜静脉阻塞(RVO)、视网膜动脉阻塞(RAO)、视网膜血管炎、高血压动脉硬化性视网膜病变、眼缺血综合征、早产儿视网膜病变(ROP)、Coats病、家族性玻璃体视网膜病变、放射性视网膜病变等。视网膜血管性疾病为临床常见、多发病,对视功能危害较大,但其中不少疾病具有可治性;正确诊断,合理干预能够有效减轻其对视功能的损害。所以,视网膜血管性疾病是临床关注度最高,研究最为活跃的一大眼底疾病类别。不同角度、层次的各种视网膜血管性疾病研究工作已有大量文献发 性、核心性改变的一大类疾病。临床常见的视网膜血 表,对提升视网膜血管性疾病的认知和临床诊断治疗水平起到了重要推动作用。然而,由于视网膜血管性疾病的系统性、特殊性,确定了其临床表现和诊断治疗的复杂性。在视网膜血管性疾病临床和基础研究中,仍存在一些问题值得我们思考和重视。
1. 视网膜血管性疾病诊断治疗过程中应坚持系统观
视网膜血管系统的从属性决定了视网膜血管性疾 病诊断治疗的全过程应坚持系统观。视网膜血管系统 是全身循环系统的组成部分,其血管壁组织细胞的共 性、循环系统内压力的传导、血液成分循环等方面与全 身循环系统融为一体,是眼与全身循环系统相互联系 的重要通路;存在与全身循环系统密不可分的有机联系。因此,当视网膜血管出现可能因这些因素导致的病理改变时,应当进行全身状态尤其是循环系统的全面评估。
血压、血糖、血脂、吸烟是与全身血管病变密切相关的重要影响因素;源于颈动脉、心脏和瓣膜的栓子可引起终末小血管阻塞,且栓子的存在提示心血管事件的高发风险;血管炎性病变与感染、风湿免疫性疾病、 药物、神经系统病变等多因素相关。在眼科临床工作中,由于对血管性疾病病因探究、危险因素评估的理念较缺乏,在视网膜血管性疾病患者的病史采集以及相关临床工作的总结分析中,缺乏对上述重要影响因素的询问和记录;抑或表现为寻找病因的辅助检查 方向性不明确,所进行的检查或提供的检查资料针对性、相关性不强。这些问题影响了我们从丰富的临床资料中获取更多有助于视网膜血管性疾病诊断治疗的 有用信息。
在视网膜血管性疾病相关全身因素评估方面,有两种常见情况。其一为不做或很少做全身检查;其二为开具大量辅助检查、进行无针对性的撒网式普查。两种现象反映出的根本问题是医生的临床思路不清晰。在对一种视网膜血管性疾病进行系统评估时需要进行哪些检查,如何安排检查的顺序是基于既往已有的研究以及临床和流行病学资料。多数情况下,教科书和经典文献是指导我们进行视网膜血管性疾病相关全身因素检查评估的基础和依据,需要加强学习,有针对性的应用于临床实践。
在视网膜中央动脉和分支动脉阻塞的发病中,栓子是主要致病因素。因此,这些动脉性疾病的全身相关因素的系统评估应主要集中在栓子来源性病变的查找。颈动脉彩色多普勒超声评估颈动脉和超声心动 图检查了解心脏和瓣膜情况为必查项目;而进行大量 血液流变学方面的检查则不太合适。对于少数可能因血管炎症引起的血管阻塞首先应进行血常规、红细胞 沉降率或C反应蛋白等活动性炎症指标的排查;对有阳性发现者,才需根据其临床和检查线索做进一步详 细检查。
视网膜分支静脉阻塞(BRVO)与视网膜中央静脉 阻塞(CRVO)的发病机制并不完全相同,前者主 要与动脉硬化压迫以及血管炎症相关,后者与全身高血压以及血液流变异常存在一定关系。所以,BRVO的全身因素系统评价包括高血压动脉硬化性疾病,依据眼底改变的特征,必要时进行血管炎相关病变的检查。而对于CRVO则更需要重点关注血栓形成的各种危险因素评估,提示血栓形成的各种指标为实验室查的重点。
全身因素引起视网膜血管炎症改变的疾病包括风湿免疫性疾病中的Behcet病、系统性红斑狼疮;感染 性疾病中的梅毒、结核、疱疹病毒、Lyme;中枢神经系 统疾病中的多发性硬化、Susac综合征等。全身致病因素的系统评价也应集中在以上疾病,有针对性地进 行感染性疾病排查以及抗核抗体检查等。对于特发性视网膜血管炎、动脉瘤、视神经视网膜综合征等目前已经明确诊断为特发性疾病的视网膜血管炎反复进行一 般性的常规致病因素重复检查并不恰当。
在探讨视网膜血管性疾病与全身病变的系统关系时,还需注意的另一方面问题是,治疗视网膜血管性疾病所用药物对全身状态的影响。这些药物主要包括糖 皮质激素、免疫抑制剂、抗新生血管药物和纤溶制剂。 在临床工作中,使用这些药物时着重关注药物可能对疾病带来的治疗作用,而忽视其全身和局部副作用的倾向值得注意。在这方面最典型的例证是,无明确炎症证据存在的CRAO和CRVO患者大量使用糖皮质 激素。绝大多数CRAO和CRVO的病因为非炎性的;RAO引起的视网膜内层水肿为细胞内水肿,不存在炎症细胞的趋化反应;尚无明确的证据显示全身使用糖皮质激素对非炎性的视网膜血管阻塞有益处。因此,对视网膜血管阻塞的病因分析中,很重要一环是区分炎性和非炎性这一关键的致病因素。包括详细的病史询问;眼内外的炎症体征查寻,如颞动脉区的触痛、 玻璃体内的炎症细胞;实验室检查应重点关注白细胞 数量、红细胞沉降率、C反应蛋白、抗核抗体等主要相 关指标。在视网膜血管阻塞性疾病中,使用糖皮质激 素应指征明确,并慎重评估可能带来的全身副作用。
纤溶制剂用于治疗视网膜血管阻塞性疾病已有数 十年的研究历史,期间也陆续有成功的病例研究报告。 但到目前为止,这些治疗方法尚未推荐用于临床实践 中,除了RA0的原因主要是栓子而非可纤溶的血栓 的争议之外,很重要的原因还在于这些药物可能带来 的全身风险。在很多情况下,关注全身高风险较关注 眼部治疗的疗效更为重要。
目前,使用各种抗新生血管因子制剂经玻璃体腔注射治疗多种视网膜血管性疾病的并发症为眼底病药物治疗的一个热点,但这些药物进入血液循环后可能带来的全身风险也非常值得关注。特别是在ROP患儿中,应用这类药物其长远的、血管系统内外的影响 必须予以高度重视。使用任何新药治疗血管性疾病而这些药物可能扩散到循环系统者,均应在临床观察中设定全身风险的系统评价指标。
2 正确认识各类视网膜血管性疾病的特殊性
视网膜血管的器官特异性要求临床工作中应充分认识各类视网膜血管性疾病的特殊性。位于眼底视网膜组织中的视网膜血管,在具有循环系统血管共性基础上,也具有器官的特异性。这种特异性主要是基于视觉器官的特殊功能需求,表现为局部组织影响性、血管终末分支结构特征、血视网膜屏障和可观察性。
透明的视网膜神经组织中的视网膜血管可透过清晰的屈光间质进行观察和记录,这是在其他组织器官中不能实现的。基于这种特性,可对视网膜血管性疾病进行详细分类、细致描述,并将其作为全身状态尤其是循环系统状态观察的“窗口”。
视网膜血管为典型的终末分支血管构型,正常状态下不存在有意义的吻合支。因此,当视网膜血管阻塞(包括动脉和静脉)时会引起明显的病理改变。视网膜动脉血管的终末分支特性决定了其阻塞的时间与视网膜功能损害之间具有非常密切的关系。实验研究发 现,发生RAO之后,97 min以内视网膜组织仍可以耐 受;而动脉阻塞时间超过240 min,则出现完全的视功能受损;视网膜损害与动脉阻塞时间发生相关变化。临床工作中,CRAO患者急救时间与预后判断需要参考这一实验研究结果。在RAO临床研究工作中,确定动脉阻塞时间时需要注意,患者发病后的就诊时间不能等同于视网膜血管阻塞的时间。因为存在一 过性动脉阻塞的情况。另外,RAO患者自然病程中有一定比例的恢复。所以,所有力图证明治疗方法有效的研究,应当考虑与自然病程进行比较。
为保持视网膜的透明性,为视网膜供氧的视网膜血管在完成新陈代谢主要任务的同时,还需要保证血管屏障的严密性。这种眼部器官的生理需求也决定了视网膜血管性疾病中非常重要的临床关注点即血视网膜屏障的完整性。在评价视网膜血管功能的思路中, 一方面关注是否满足神经元细胞的代谢需求;另一方关注是否保持了视网膜的透明性。在疾病的分类中,也可以将引起视网膜组织缺氧的疾病如RVO、缺血综合征与屏障异常为主的疾病如Coats病分别开。在前一类疾病中,组织的慢性缺氧是引起血管内皮细胞生长因子(VEGF)升高的核心原因,在不能解除原发病的情况下,抗VEGF治疗具有合理性。而在 Coats病中,由于缺血缺氧不是主要病理因素,所以, VEGF在Coats病患眼内的浓度虽然较正常人升高, 但其原因究竟是原发性或继发性改变仍处于探索中。 在疾病早期是否需要抗VEGF治疗需要进一步论证。区分这两类临床特征不同的视网膜血管病, 在科学研究和临床治疗工作中均有重要意义。
视网膜血管的状态主要靠局部因素调节,所以视网膜血管可以在全身其他系统发生显著血压变化时保持相对平稳的血流。在这一过程中,血管壁上的周细胞可能发挥了重要的作用,组织的代谢需要也参与了调节。同样,视网膜血管也会受到周围视网膜组织的 病理改变的影响,如免疫反应。一些特发性视网膜血管炎患者并不存在任何全身其他系统血管的异常,病变仅局限在视网膜。有研究认为,这种情况是与视网膜的局部抗原相关。
视网膜血管的系统从属性强调关注患者的全身系统病变,并注意查找相关的病因和危险因素;而视网膜 视网膜血管的器官特异性则强调局部组织的影响。在临床工作中,对于不能查及全身系统病变者可以随诊观察,但有时或许也需要换一思路,从眼局部因素着手寻找问题的根源。这也是眼底病临床科研的一个方向。
3 合理把握视网膜血管性疾病治疗的尺度
充分认识视网膜血管的功能辅助性有助于帮助把握视网膜血管性疾病治疗的尺度。尽管视网膜血管的改变在眼底病变中表现最为醒目,但从功能角度来看, 视网膜血管属于视网膜神经元组织的服务者。决定对视网膜血管性疾病进行治疗时,最重要依据是视网膜血管性病变对神经组织产生的代谢和屏障方面的不利影响,而不是视网膜血管发生形态上的任何异常。当视网膜结构形态出现异常变化而没有明显影响视网膜组织的代谢,也没有造成屈光间质的混浊时,治疗应当慎重。尤其是不推荐采用对全身系统有影响的治疗。
在临床工作中最常见的问题是,追求视网膜血管病变的完全“安静”而采取过量的全身系统用药措施, 包括糖皮质激素和免疫抑制剂。在这些患者中,判断视网膜血管是否存在病变的主要依据为荧光素眼底血管造影(FFA)检查时是否发现血管渗漏。大多数存在 视网膜血管渗漏的患眼被判断为视网膜血管炎。但需要明确的是, FFA检查时显示的血管渗漏仅代表小分子的荧光素可以从视网膜血管屏障中漏出,并不一定代表大分子物质、细胞等成分一定漏出。视网膜血管在FFA检查时显示有渗漏也不代表一定是视网膜血管炎。视网膜血管是眼底组织中最具活性的成分,任何有创性损伤均可影响其出现反应性的变化,这种变化可能在眼底有所表现,而这种表现也可能只在FFA检查中可以发现。但这种表现可出现于几乎所有类别的眼底病,包括炎症、外伤、变性类疾病;可以在慢性病程中长期存在。所以,并不是需要积极治疗的指征。
在不影响视网膜主要功能的前提下,对视网膜血管的轻微改变,特别是FFA检查时发现的血管渗漏情 况可以适当“容忍”,以减少不必要的全身系统风险。有研究显示,用糖皮质激素治疗巨细胞动脉炎,患者致 死致残的主要原因并非疾病本身而是药物。需要采用全身系统用药的视网膜血管炎通常是存在以下一 些情况:双眼视网膜血管炎引起明显的血管壁细胞浸润,特别是引发黄斑水肿、玻璃体混浊等并发症。
视网膜血管性疾病是一类非常重要的眼底病,视网膜血管的一些基本特性是各类视网膜血管性疾病共同的基础。深入认识这些血管的特性将为我们认识和 处理视网膜血管性疾病提供帮助。
原文刊载：中华眼底病杂志 2014年第30卷第5期
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