本文转自：深圳希玛林顺潮眼科医院

 

引言

　　Bietti 结晶样视网膜病变（Bietti Crystalline Retinopathy，简称BCR）是一种发生在视网膜色素上皮细胞层（Retinal Pigment Epithelium）及脉络膜血管层（Choriocapillaris）的营养不良性眼疾，在1937年初次由Bietti医生首次发现并命名。此眼疾患者发病年龄多介乎于 20-40岁的工作年龄层，眼疾可以导致夜盲、视力模糊，到后期视野会逐渐收窄，甚至失明。患者的视网膜内可以见到很多黄色结晶样的沉积物（图1B），这些沉积物在部份患者中也可以在角膜边缘见到，故亦称为结晶样角膜视网膜病变 (Bietti Crystalline Corneal-Retinopathy, BCCR)。临床上BCR不少被误诊为另一种眼疾 - 视网膜色素变性（Retinitis Pigmentosa，RP）（图1C），因RP临床症状与BCR极为相似，他们亦都是因视网膜色素层的损伤导致病人年轻时即出现夜盲症，晚期视野缩窄及视力下降等。BCR这一眼疾并不常见，相对来说，亚洲人比较多见。笔者最近一年来在国内的临床诊症中见到数以十计的BCR个案，因此将在本期内容中为大家介绍这一眼疾。

　　图1：图1A是正常的视网膜眼底图片，一般不会看到脉络膜的血管(见图1B白色箭头)，并且颜色红润，亦不会像BCR一样出现大量点状结晶样沉积物 (见图1B) 。图1C为视网膜色素变性 (Retinitis Pigmentosa, RP) 的眼底，特征是有很多骨细胞样的黑色沉积物。

症状及病因

　

　　BCR是渐进性的视网膜变性疾病，患者的视网膜色素上皮细胞及脉络膜血管层会发生萎缩退化病变。由于视网膜色素上皮细胞和脉络膜血管的功能是负责支持及营养视网膜感光细胞，因此若这两层组织发生萎缩，则会使得感光细胞失去支持和营养而逐渐发生死亡。有研究指出，先受影响的是负责感受暗光的杆形细胞，因此早期会出现夜盲，日间视力尚可；随着疾病的发展负责明视力的锥形细胞也会受影响，因此随着疾病的发展，患者的视力慢慢下降，色觉也可能出现问题，到后期随着感光细胞死亡增加，视野收窄，视力很差，有不少病人最终只剩光感。医生在检查病人眼底时，可以见到特征性点状的黄色反光结晶物质，而这些物质在部份病人中，还可以在角膜边缘处见到。

　　学者们通过临床观察发现，这一疾病有家族聚集的倾向，而其后学者们通过对多个患者的家族进行基因分析及对比，也证实了BCR确实属于遗传性的眼疾。现时已经发现BCR的致病基因：CYP4V2基因，并且学者发现，这一眼疾的遗传方式是常染色体隐性遗传（Autosomal Recessive Inheritance Pattern）。这意味着遗传病基因位于常染色体上，其性质是隐性的，即在需要两个病变基因同时存在才能表现出相应症状， 患者双亲如果不发病则是肯定携带者。患者如果生下后代，子女中出现患者、携带者、健康人的概率分别为 1/4、1/2和1/4； 2. 患者同胞中患病的几率约为1/4，且男女患病机会均等。患者表现型正常的同胞，有2/3的可能性为携带者，这种携带者又被称为可能携带者。 3. 患者子女一般不发病，不出现连续传递现象，多为散发或隔代遗传。 4．近亲结婚时，其子女的发病风险增加。

　　CYP4V2基因被发现广泛分布在视网膜、肝脏等重要器官中。这一基因与细胞色素P450基因相关，此基因编码的蛋白质负责新陈代谢途径中下游产物的氧化处理，预防脂毒性（Lipotoxicity）的发生，当CYP4V2基因发生突变，无法编码正常功能的蛋白质时，其负责的功能就无法维持，因此使得细胞间隙中出现黄色结晶物质的沉积及毒性反应的发生，从而影响色素上皮细胞和脉络膜的血管层。

检查及诊断

　

　　医生可以通过特别的镜头来检查病人的眼底，通常可以在视网膜下方见到特征性的黄色反光结晶状物质。视野检查眼电生理的检查也能帮助发现因视网膜细胞病变出现的电生理改变，帮助判断疾病。除此之外，对于一些早期或者病徵不典型的病人，可以考虑进行萤光造影检查（Fluorescein Angiography，简称FA），通过萤光造影可以大致将疾病分作三期：1. 早期的BCR比较典型的变化是视网膜色素的改变，萤光造影会出现小点状的低萤光变化（因为色素上皮细胞的变化或脉络膜血管无法充盈）；2. 中期的BCR，色素上皮细胞及脉络膜血管出现明显的萎缩病变，上面提到的低萤光变化范围增大，但黄斑中央（Fovea Island）和视神经周围的视网膜（Peripapillary Ring）病变却不明显。3. 晚期的BCR，大部份的视网膜发生重度的萎缩，出现大范围的低萤光改变。

　　随着影像技术的发展，现时高解析度的光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography）也开始更多地被广泛应用在BCR的诊断中（图2）。

 

　

　图2：图2A是正常的眼底黄斑OCT扫描。图2B是Bietti结晶视网膜病变的OCT扫描，可见黄斑中心凹下的视网膜色素上皮层的不连续（白色箭头），并伴有黄斑区水肿 (红色箭头) 。图2C的病人患上并发黄斑裂孔 (Macular Hole) 及黄斑视网膜脱离 (Macular Detachment) ；图2D是手术后的OCT，已把黄斑裂孔及黄斑视网膜脱离皆修补好。

治疗

　　虽然致病的基因已经被定位，但是目前这种眼疾还没有针对性的治疗方法。这种疾病本身都会出现一些并发症。如果出现黄斑水肿，则可以考虑眼内注射特效的药物来使得水肿消退，如果有黄斑前膜或黄斑劈裂等情况，则可以考虑采用手术方法治疗。另外神经生长因数对于青光眼或其他神经细胞退化的疾病可能有帮助，对此病也可能有一定的帮助。

　　学者们通过研究CYP4V2基因突变所引致的编码蛋白质变化，或者通过基因治疗，希望可以从分子水准对疾病作出针对性的治疗。

结语

　　BCR是渐进性的视网膜变性疾病，影响整个视网膜色素上皮细胞和脉络膜血管层， 使得视网膜神经细胞失去营养和支持慢慢死亡。此眼疾属于遗传性疾病，医生通过检查眼睛以及一系列的辅助检查可以作出诊断。神经生长因数可能帮助强化受损伤的感光细胞功能，因此可能对此病有一定的治疗效果。

 

 

 

 

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