VERION如何提升白内障手术的一致性和精准性--------------------------------------2015-05-06
发布时间：2015-05-06 来源： 作者：
主讲：林丕容
助手：张怡清、申华
笔记：周奇志
我非常荣幸也感谢王教授的邀约,再次有机会跟大家介绍及分享使用Verion数字导航系统的经验, 怎么样利用这套系统来改善白内障手术进阶到屈光性手术所要追求的一致性还有精确性
我本身有二十多万激光屈光手术,还有五万多的白内障超乳手术的经验,都有二十多年了!! 所以见证了这新科技一路走来的历程与演化。
目前上海瑞东医院, 是我们进入国内的一个主要据点, 其中廖华萍博士、李俊博士以及吴玉伟博士对于今天我所要介绍的这套新颖系统操作的也相当熟稔; 今日的课程资料也有许多是由廖博士及李博士协助着墨!!
大家一看到这个图, 一定会想说: 天啊！眼科手术所需要的设备越来越多了…
但是, 这套系统是近三十年来做到整合性最完整的白内障手术系统,是个数字化的智能导航系统
这个导航系统是怎么改善我们的手术呢?
我们先就这个白内障屈光手术平台的图来介绍一下里面包含的设备:
最右边那台Centurion超乳仪最近这一年来各位也在各个学术会议里有听过,甚至有些同业也已经拥有了
至于右边第二台这项LuxOR这个显微镜系统,可能目前国内还在申请三证的阶段,所以大家比较不熟
大家看到左边第二台这个飞秒激光系统,这些年大家也越来越熟悉了
而在最左边的的Verion系统就是最近新上市的导航系统,也是今天所介绍的主角
我们之前白内障不是都开得好好的吗?
为什么我们需要这四大金刚? 这么先进的科技呢? 特别是Verion这套系统呢?
事实上现在白内障患者的需求不再是只有『看的见』或是『看远清楚』而已, 他们也需要远、中、近的视力, 特别是手机
换言之就是目前的民众也在追求一个术后的完美视力, 民众的期望提高了, 也是我们眼科医师们还有科技公司需要达成的方向
这是台湾2013年的统计资料,很多的白内障手术患者的年龄已经下降在55岁以下,而55岁到60岁之间这个相对年轻的族群在三年内也增加了接近三成, 我想各地的趋势都是类似
一方面是高度近视人口增加,另一方面就是现代人对于一丁点的视力障碍就会有极大的不满意,想要积极改善
白内障的手术是怎么改变的呢?
以往是采『一刀走天下』的方式,就好比原始时代,郑和下西洋的时代,进入到现在人工智能的时代
相对来说过去的手术设计是靠医师的判断, 现在运用计算器设计方案；过去做记号是用手工, 现在运用生物特征主动做定位；过去植入人工晶体的位置是由医师的经验放置,现在全部利用图像来引导
这样的情况就可以促进我们手术结果到优化
对于白内障手术优化的挑战和目标是什么呢?
就是病人白内障术后计算机验光值达到『六个零』！
六个零就是我的球面度数要接近0.00没有度数,还有散光度数也要接近0.00，这是我们的目标也是我们的挑战!!
那要怎么达到呢? 就是我们需要
1.透过图像引导,
2.经过精密的计划,设计屈亮度(散光)的处理, 对于患者术后视力表现的预测更为精准
3.接着用飞秒制作我们的角膜切口和撕囊口
4.还有最重要打底的超乳的基本技术, 再加上切口越来越小越紧密,使用新的超乳仪减少热能, 对于角膜的伤害越来越小, 继而增进手术的安全性
5.最后要怎么把人工晶体放在要的位置,而又把散光和球面度数都去除掉, 才能发挥高端人工晶体的最大功能
基于上述五点才能达到这样一个优化的境界
现在病人的需求, 像这位我们都认识的老帅哥, 我们暂且不论他到底进行了哪一种手术, 但像他这样的患者们平均年龄也下降, 他们想要回复到年轻视力的意愿也增加了, 且获得信息更多, 更愿意使用高端人工晶体
可以预见这位资深帅哥在他施行了白内障手术之后还是会期望『不依赖眼镜』,才可以继续幕前幕后风度翩翩的神采
这张图相当有趣, 这可以明确解释了为什么我们再植入高端老视人工晶体容错率很低, 因此需要有Verion这样的导航系统
大家看一下左侧的图, 如果今天有0.5D的误差,+3.0D的衍射环所造成的光晕就会很明显; 若是像左侧+2.5D的衍射环造成的光晕,虽然比较好一点, 但还是有喔！对于患者还是会造成视觉上的干扰和障碍!!
反之，如果植入的位置中心点在焦点上, 所看到影像的就会成为单纯且犀利的一个点,不会有光晕的影响而, 而得到好的影像和光学质量
要达到这个目的, 我们就需要在整个白内障手术前、中、后, 控制各项的变异因素
整个白内障手术过程中会产生很多人为的误差,包含了:
1.测量的误差
2.数据填写的误差
3.手作记号的误差
4.散光矫正的误差
5.眼球旋转的误差
6.手术者术源性散光的误差
7.撕囊位置和大小的误差
8.人工晶体植入位置的误差
这些都可以归类为『八大人为误区』
这些『八大人为误区』我们都可以运用Verion这个数字化智能影像导航系统将所有动作, 化为一个精致的流水线, 全部变成自动化的结果, 也因此可以有效去除『八大人为误区』, 达到一个我们追求的一致性、准确性结果
以往, 进行白内障手术我都能顺利安全的开完, 就像是用来复枪都算打在标靶上了！
但这样, 真的够准吗? 病人满意吗?
现在的要求是:
我不只要打中标靶, 更要像007一样枪枪都打中靶心, 让患者的球面和散光度数都趋近于零度
这时, 我们就需要一套聪明的导航系统来协助了
Verion系统是怎么运作的呢? 我们先来了解一下这个系统:
它可以区分为生物测量模块以及手术计划系统两个部分
我们先来看一下生物测量模块这部分
生物测量模块, 能告诉我们什么呢?
它能自动检测我们眼睛上的生物特征, 经由辨识后测量手术相关的关键数据
就像照片所示, 它可以自动检视人眼的标志
1.巩膜血管
2.角巩缘, 让我们知道角巩缘中心点
3.瞳孔, 可以让我们知道扩瞳前的瞳孔中心位置
4.虹膜
5.角膜反射, 能藉由这12个LED反射, 明确测量到我们的角膜顶点(视觉中心)位置
这个系统会告诉我们
1.角巩缘中心点
2.扩瞳前的瞳孔中心位置
3.角膜顶点(视觉中心)位置
我們再看一次
黃色LC:就是道角巩缘中心点
紅色PC:是扩瞳前的瞳孔中心位置
紫色CV角膜顶点(视觉中心)
就好像有一把隱形的尺, 協助我們精確地知道中心點的位置
其中第2,3项位置都关系着我们屈光手术的术后效果
人眼视轴与瞳孔轴在节点相交所成的角度就是所谓的Kappa角, 这个Kappa角对于有做激光屈光手术的医师一定都很清楚
在生物测量模块当中测得的精确数据, 我们就能利用系统自动导入到『手术计划系统』当中, 做一个量身订做的手术计划
手术计划要计划什么呢?
首要的就是要计划散光的管理, 从切口到人工晶体的植入轴
还有运用系统内建的各种公式, 计算出适合患者的人工晶体种类和度数
以往我们用手动作记号(定位)就好像过去寻宝, 利用北极星做方向的辨识, 因为过去没有GPS系统, 地球在转动就好像眼球的转动, 相对的沉船的位置也会受到地球自转、潮汐等等的影响, 不容易测量准确位置
现在的GPS系统怎么定位? 是靠卫星和固定在地球上的基地台, 根据地球上的标志基地台发射位置信号传送到卫星再确认沉船的位置, 我们就绝对可以找到沉船
同样的道理, 现在不管眼球怎么动, 我们根据人眼的标志就可以从卫星定位知道它正确的相对位置
这是个现代化的科技, 眼球旋转不再是我们定位上的困扰
过往我们就用裂隙灯画了一道, 一道裂隙灯就有可能画成三四种状况, 更何况眼球还会旋转, 根本就不可能真正的定位
选择正确的地形图是一个医师计划上一贯以优化的结果
Verion的基础直径值是2.8毫米
我们要知道自己使用的角膜曲率是缘自于哪里, 每个角膜曲率都不同, 由内向外逐渐变大
判断白内障手术准确散光轴位的挑战
近年来患者的期望值与需求上升，更加追求完美，尤其是对散光的矫正。
但散光是个复杂的学问, 平面上它是个向量, 但在于眼球又是个三维空间的问题, 有三个平面的粒子向量再加減计算, 更难以用人工计算
我们有甚么样的散光要计算呢?
一个是角膜上的散光, 一个是晶体上的散光, 这两个是两个不同平面上的散光向量计算, 这个计算不是简单的加减算一算, 如何换算角膜散光向量再回推到晶体散光, 像这样复杂的计算我们实际上是不可能用人力去计算
打比喻我们有150度左右的散光, 我们可以运用Verion这个系统去试算要百分之百用人工晶体矫正(A),还是要人工晶体和角膜松弛切口各半矫正(B),或者是要全部都用角膜松弛切口矫正(C)
当然这些的试算的最终结果都是接近零度屈亮度, 但我们就有不一样的治疗方案可以选择。
那我们要如何整合这些数据呢?
如果我们有Verion这个系统, 我们从它的『生物测量模块』取得了第一个全数字化的IMAGE 1,经过了『手术计划系统』做好手术规划后, 得到了数字化的IMAGE P, 并将它存在专用的U盘里, 稍后做运用
我们先简单做个小结:
VERION™数字化手术参考平台,可协助我们进行怎么样处理散光,还有要选择什么样的人工晶体还有度数; 这些都是很重要的
我们刚刚在Verion数字化手术参考平台制作了一个数字化的数据U盘, 我们再把这个数字化的数据U盘带到飞秒系统中
在飛秒系統中, 這些數字化資料又能告訴我們什麼呢?
將U盤插入VERION™ 数字标记 L (LenSx 数据模块)中, 可以取得實時的查看切口位置和對齊方式, 同時它也能夠自動校準眼球旋转,居中性以及对齐对准
因为我们眼球旋转的现象, 坐着和躺着的位置有不同的旋转位置, 病人躺好时候我们就先照个相做个对位(A), 然后再将接口圆锥(PI)接好,并对接在病人眼球上吸引好之后需要在定位一次(B), 因为吸引前和吸引后它的位置也常常会有改变; 所以我们在飞秒的阶段会进行两次定位
我们来看一下实际操作的视频
大画面是仪器屏幕正面, 圆形小画面是操作侧面
第一次是靠近之后先定位, 这是和坐着的图象先对位, 所以要调整它的旋转定位,旋转定位调整好后才可以确认
确认之后我们将接口圆锥(PI)接好,确定好病人眼球吸住了,在进行飞秒治疗之前再定位一次
一定要定位到所有点对点的位置都一致, 才可以接下来的飞秒治疗
这样就可以确保我这个轴度所做出来的任何角膜切口位置、大小、角度都是我要的
同样的, 我要的囊袋切口位置、大小也是环绕着我要的中心点
我们做连续环形撕囊可以把它想象成和圆规画圆一样, 我们现在知道可以化成5.0毫米的圆, 但是中心点定在哪里结果是不一样的, 所以将撕囊的中心点定在角巩缘的中心或是扩瞳后的瞳孔中心都是不正确的！
为什么飞秒激光系统那么重要？
除了上述提到的重点之外, 它还能提供我们植入的人工晶体有效晶体位置(ELPo)
还包含了我们最常用的三个计算公式, 还有需要付费的Haigis公式都有
我们来看看有效晶体位置的重要性!!
举例而言, 当我们植入一个21D的人工晶体, 只要晶体平面向后0.5毫米, 它的度数矫正效果就会从21D变成20D的作用,及远视100度;
一样的, 若是植入的晶体平面向前0.5毫米, 21D的矫正作用也将变成22D的效果也就是近视100度。
再小结一下！
飞秒激光屈光晶体前置手术系统加入了图像引导,可协助我们准确的定位角膜上所有切口的位置、大小、角度还有距离; 还有帮助我们可以做一个非常居中的、可以选择中心点位置的连续环形撕囊
当我们做完了角膜切口还有连续环型撕囊之后, 再把存有数字数据的U盘带到超乳手术室中, 利用显微镜还有超乳仪做引导
我们在显微镜上分别要加装一个VERION™ Link, 才能让显微镜和Centurion超乳仪才能和VERION系统做个链接并用脚踏板的蓝芽执行无线同步控制
也就是说可以用Centurion超乳仪的脚踏板控制所有影像模式的移动
在显微镜的部分, 我们还需要再加装MID系统, 才能让引导的影像能够投影在我们从显微镜看到的影像中, 也就是像开战斗机一样的抬头显示系统 (Head Up Display, HUD)
加在显微镜上的MID系统, 它是单眼分光的, 所以操作医师只有一个眼睛可以看到它引导的绿色图样, 所以它不会对我们手术造成很大的干扰
我们再复习一下整个流程:
就是从IMAGE P载入到VERION™数字标记M(显微镜数据模块), 透过显微镜数据模块我们在选择好手术的位置后, 可以在显微镜中看到引导的投射, 然后可以运用Centurion的脚踏板控制我们所需的影像模式
手术中就类似这样有绿色的引导线, 可以告诉我们切口的位置、角度(A); 环型撕囊的中心十字(B); 散光晶体標記对位的轴度©; 人工晶体居中的位置(D)
为什么我们要做得如此精确复杂呢?
就是因为我们术后人工晶体的位置真的无比重要,晶体的位置攸关了病人视力的质量 !!
如果我们放的位置是在正位, 看到影像就是不扭曲的, 红色的线条是笔直正中的(A)
如果人工晶体的位置移位了, 直线就会往旁边歪也扭曲了!(B)(C)
特别是越高端的人工晶体:多焦点的、散光矫正或是非球面的, 它越明显, 所以偏心的移位很容易引起比较大的视觉障碍的问题
再重新看一下流程…
我们先照一个Verion的影像, 再进行手术规划, 把规画好的数据带到飞秒系统中还有手术室显微镜及超乳仪中做连结
当然! 也可以跳过飞秒系统,直接带入手术室显微镜及超乳仪中做连结, 但是这样的精确性就相对差了些
这是我一位患者的手术视频
首先, 我们可以看到它的抬头显示提供了非常详尽的病人及手术规划信息
定位后它会告诉我们定位妥当了, 接着就显示切口的位置
超乳做完之后我们要植入人工晶体了, 这时就可以看到人工晶体标记要对准的轴度位置
当我们把人工晶体上下的黏弹剂都吸除干净了, 就可以将人工晶体稍微下向压, 让他藉由生物特性和囊袋贴合好, 再核对一下轴度有没有对齐, 位置有没有居中
这是我一位RK术后的患者的手术视频
对于这位患者, Verion可以做到相关的散光规划、还有切口位置的处理
当然! RK术后的我还是建议不要在角膜上面做飞秒!!
其实飞秒激光的运用也是个综合性的知识应用
大家可以看到用飞秒做的连续环型撕囊是非常圆的!!
最后放入人工晶体之后也运用投影, 把人工晶体上的标记对准轴度的位置
关伤口后还可以确定人工晶体的居中性, 它的中心点就是我要的中心点位置
那么这样就够了吗? 当然还不够!!
这样还是不能确保我整个结果, 所以它是一个循环
也就是术后的病人, 在回诊时我让他们再测量Verion, 看看最后结果是不是和我术前预期的一样, 再透过这样的精算优化我们需调整的地方像是SIA…等等, 达到精益求精的境界
我們來看一下病例介紹
这是一个标准的个案, 没有甚么异常
因为她有散光,又追求自在没有眼镜束缚的生活, 所以我让她使用高端晶多焦点散光人工晶体ART, 两眼都植入ART
这是她术前的资料\u000b两眼裸视都只能看到0.1, 就算插片矫正也只能达到0.4
大家可以看到她的验光度数, 有远视还有轻微散光
但是, 注意唷！她两眼都有角膜散光, 分别是右眼150, 左眼125度的角膜散光
我们运用Verion做手术规划
左上图是右眼的规划, 左下图是左眼的规划
右图则是两眼规划好后打印出来的报告, 可以从眼睛彩图看到规划出来的切口位置、散光标志轴度
报告的下半部还有人工晶体的度数, 还有不同人工晶体植入后屈光度的预算
后来得到什么结果呢?
这位患者手术后看远看近都是1.0, 两眼看都是1.2
我们再来看看她的验光(屈光)结果
右眼平均:球面+0.25,散光-0.50,都在正负50度以内;
左眼平均:就是我说的六个零!!
就好像我们去玩吃角子老虎, 中了BINGO！但现在达到六个零的机率比重BINGO要高出许多!!
现在我们的六个零已经不再是少见了, 但是,我们最基本的目标就是要维持正负50度以内的误差
最后结论就是VERION™ 数字导航系统能够帮助我们
1.减少数据传输误差
2.增加临床效率
3.增加高端人工晶体成功率与信心
4.确保手术一致性
5.优化手术结果
最重要的就是让手术达到优化
藉此机会也简单介绍一下太学眼科集团：
目前我们在台湾有17个院所76个配镜中心，这个月又分别新增了信林与南崁两个院所!!
在大陆有上海、宁波、南京三个合作据点
太学眼科集团，是建庙求“高僧”共修佛法，修成正果，所持的核心策略及竞争力：＂好医生＂
医生绝对是核心竞争力，好医生能请来，能留住，能发展！庙才会越做越大
有好医生就会有顾客（病人），医生越好，好医越多，顾客越多，医院（企业）越好，是必然的！
还是要医生当创始人，知道医生和患者的需求
我们制度有弹性，2/3医生与我们十年以上，极少离开，有䅪极学新技术医生，也有稳定的老医生，有一周工作7天也有1天者，大小石头各适其所！
追求完美和我們中國三千年前的古訓一樣, 也是和我們太學眼科集團的宗旨一樣: 在止于至善追求完美！
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