转自《协和眼科资讯》

 

 

      12月9日，北京协和医院迎来“Doctor-X手术公开日”2015年第一季的收官之作。董方田教授、陈有信教授、叶俊杰教授、谭柯教授、闵寒毅教授和戴荣平副教授为大家带来了精湛的手术演示，一同畅谈玻切手术的独到见解。

 

严谨、求精、勤奋、奉献

想你所想，见你所见！

      上午9点，Doctor-X手术公开日活动2015年度收官之作正式开始。

      钟勇主任首先致欢迎辞，欢迎各位远道而来的朋友，不畏雾霾，坚持参加的热忱之情。

 

 

      第一台手术直播由戴荣平副教授主刀，演示黄斑前膜剥除手术，陈有信教授实时解说、答疑，参会者现场提问十分踊跃。

 

 

      问：黄斑前膜手术是否需要ICG染色？

      陈教授答：不一定需要。国外已有研究表明撕除内界膜与否与ERM术后视力无关。但是对某些粘连特别紧的ERM患者，术中难以判断前膜是否已经剥除干净，可以利用ICG染色剥除内界膜。

问：对于黄斑前膜的患者，周边玻璃体是否需要切得很干净

陈教授答：不需要。现在23G，25G微创玻切对周边玻璃体扰动很小，并不需要把周边玻璃体切得特别干净，还可以避免周边视网膜的医源性损伤。

      问：联合玻璃体腔注气是否有利于黄斑前膜患者黄斑水肿的消除。

      陈教授答：除非在剥膜过程中出现黄斑裂孔，否则不需要。可以选择玻璃体腔注射曲安奈德。在术前一定要和患者强调，剥除前膜后，黄斑水肿的消退和形态恢复至少要半年以上，视力的提高更是一个漫长的过程。

      术后戴教授回到会议室对手术进行了补充解说：这一例患者在切除玻璃体后，发现前膜基本剥除干净，其黄斑前膜的成分其实主要是玻璃体后界膜。剥除内界膜的原因是看到黄斑颞下方有视网膜小皱褶，考虑患者的内界膜也增厚，可能会影响术后水肿的恢复。ICG染色用的是5%葡萄糖与0.25%的ICG1:1配比，选择高糖的原因是其比水重，可以使IC在后极部沉积，染色效果更好。

 

 

      第二台手术，叶俊杰教授主刀，演示巨大黄斑裂孔内界膜移植术。

      问：黄斑裂孔手术填充气体是选择空气还是惰性气体？

      陈教授：应该根据裂孔的大小选择，小的裂孔可以选择空气，对于孔径大的黄斑孔，建议惰性气体。

 

 

      术后叶教授回到会议室，和大家分享了巨大黄斑裂孔内界膜移植的手术经验和研究结果，16例手术患者在术后不但裂孔愈合，视力明显提高，反映黄斑区功能的多焦ERG也显著提高。她还解答了现场观众对手术的疑问：术中内界膜剥除的范围是不是越大越好？

      叶教授：一开始做的10余例内界膜移植患者都是剥除黄斑孔周围360度的内界膜再进行移植，后来偶然发现剥除了一个象限的内界膜后其ILM植片大小正好与黄斑孔大小匹配，这样的效果也很好。部分剥除内界膜不但可以减少对黄斑区视网膜的操作，还不需要修剪撕下来的内界膜，术后裂孔同样愈合良好。

      第三台手术，谭柯教授主刀，是一例重度增殖性糖尿病视网膜病变、大片新生血管膜牵拉网脱的病人，手术中基本涵盖了所有玻璃体切除手术的操作。戴荣平副教授对手术进行了解说，强调了糖尿病视网膜病变在切除玻璃体后，从视乳头开始剥膜可以提高手术的效率。增殖膜在血管弓外往往粘连较紧，容易造成医源性视网膜裂孔，需要耐心细致的操作，必要时采取双手剥膜技术。术后谭教授和大家分享了手术过程的心路历程。

 

 

      第四台、第五台手术分别由闵寒毅教授和陈有信教授主刀，都是糖尿病视网膜病变前后联合手术。

      问：术中如果发现周边部视网膜下液无法完全吸收，怎么办？

      陈教授答：只要确认无裂孔，牵拉完全解除，可以保留一部分视网膜下液，术后下液会自行吸收，术后再行抗VEGF或者激光治疗。

      问：某些PDR患者已经进行了全视网膜光凝和抗VEGF治疗，但仍然会发生新生血管性青光眼，怎么办？

      陈教授答：发生NVG的原因是VEGF的浓度过高，因此还是要继续抗VEGF治疗。有效的激光是VEGF下降的的关键，必须形成有效光斑。另外可以补充进行抗VEGF药物治疗。

      戴荣平副教授答：这种情况可能与患者的其他因素有关，如合并其他缺血性因素，如颈动脉狭窄。

      问：PDR患者术前抗VEGF治疗，该如何选择药物？康柏西普和雷珠单抗如何选择？

      陈教授答：两种药物在国内批准的适应症都只有AMD，但是雷珠单抗在国外批准了视网膜静脉阻塞和糖尿病黄斑水肿的适应症。

      术后闵寒毅教授还和大家传授非接触全网膜镜手术中角膜保护的绝招：用Duovisc中的Viscoat在角膜表明均匀的涂上薄薄的一层，然后滴2～3滴水，基本1个小时的手术都可以坚持下来。

 

 

      第六台手术是董方田教授演示VKH黄斑区视网膜下膜取出术。黄斑下膜的手术难度很高，风险也较大，即使有丰富手术经验的眼底医生也大多避而远之。董方田教授艺高人胆大，手术构思巧妙，博得了现场阵阵掌声。

 

 

      术后董教授和大家分享了手术的3个关键的难点：首先，剪断下膜的根部十分重要，一定要彻底，这样才不会取膜时造成大的损伤；第二，一定不要用电凝或激光造孔，因为电凝过的视网膜是烧灼坏死的组织，顺应性差，在取下膜过程中势必裂孔越来越大，造成过多的损伤。直接穿刺造孔，不会减损视网膜组织，术后愈合更好。第三，取出下膜之前，一定要确保神经上皮、色素上皮和下膜完全分离。

 

 

      直播手术在一片掌声中结束，6台手术的实际用时仅仅4个多小时，充分展现了协和医生精湛的技艺。协和医院站正好是“Doctor X”2015年的最后一站，诺华公司特别准备的“12.9 Doctor-X完美收官”的蛋糕给现场的观众带来了惊喜。

 

 

      活动结束后，大家一起合影留念，纪念在红色雾霾袭京的日子里，相聚协和，切磋交流，也共同期待Doctor-X下一季更精彩的活动。

 

 

（陈欢 供稿）

 

 

 

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