作者：瞿佳教授 温州医科大学附属眼视光医院
根据世界卫生组织2010年的报告和最新的相 关文献报道,全球视力损害(包括盲与低视力)人群 数量约为2.85亿,其中约90%生活在经济欠发达 国家。我国视力损害人群数量约为7450万,患 病率为5.54%。全球视力损害的最主要原因为未 矫正的屈光不正,约占42%。
在教育和经济发达地区,学生近视眼数量以快 速发生和发展的势态极速上升,尤其在我国,学生近视眼在相应人群中所占比例已经高达65%。随着信息获取载体的变化,视觉疲劳、双眼视觉协调问题 等功能性眼病问题也开始突显,各种特定的视觉需求也随着人们教育水平的提高和工作需求应运而生,新的临床诊治技术使临床对视觉功能及其康复有了新的更为复杂的认识,如屈光手术后功能性视觉问题、低视力康复所涉及的社会问题等。
在眼视光学学术领域,我国在诸多方面的研究水平已进入国际先进行列,如近视眼基础研究、屈光不正的流行病学调查等。在我国基础研究与临床应用研究的融合交错,呈现出学术特色,如屈光手术的视觉质量研究、成像技术在临床眼病诊治机制研究中的应用等。与视觉和社会发展有关的话题也开始进入学者的探索范畴,如低视力康复等。我国非常重视眼视光学相关研究,在国家重大基础研究项目中,眼科和视觉科学领域项目总计9项,其中6项均与视觉修复或视力康复相关。
中华医学会眼科学分会眼视光学组一直致力于引领本领域的学术研究。在关注我国相关研究工作的同时,将努力分析未来几年的发展态势,以便把握研究主线,更好地探索眼视光和视觉科学领域的研究焦点,为临床解决相关问题提供科学依据。
一、近视眼发生发展调控机制研究具有重要意义
我国在全球性近视眼研究领域有一定的影响力和贡献度,如赵家良、何明光等的有关眼屈光状态和学生近视眼的流行病学研究、瞿佳和周翔天等的小动物近视眼模型研究、杨智宽等的大动物调节功能研究、褚仁远等的单色光基础研究等。
在基础研究方面,温州医科大学附属眼视光医院瞿佳、周翔天等近5年主要致力于建立近视眼动物模型,并在此基础上探索近视眼发生和发展的相关物质和信号传递。建立了以特殊的红外偏心验光仪、眼前节OCT和A超等客观检测方法,对小鼠和豚鼠的眼屈光发育过程中屈光度数、眼轴长度、玻璃体腔深度等参数进行有效精准监控的系统,对近视眼动物模型的建立和相关机制研究提供了必要的技术支撑。发现了近视眼主要与眼轴延长、玻璃体腔加深及巩膜细胞外基质降解有关。此外,相关近视眼机制系列研究还有诸多发现,如光照时间延长对近视眼发生的作用,多巴胺系统在形觉剥夺性近视眼和负镜片诱导性近视眼中的不同作用,胶原表达的表观遗传学调控作用,cGMP信号通路在形觉剥夺性近视眼中的调控作用等,结果表明视网膜、脉络膜及巩膜共同参与近视眼的形成机制。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科褚仁远等的研究主要集中于色觉与近视眼的关系,探讨了不同波长光对屈光功能发育的影响及其机制。建立了单色光诱导的屈光不正动物模型,证实了色觉在屈光功能发育中的作用,并从光感受器细胞光反应敏感性的角度阐释了色觉信号的作用机制,初步探讨了以光感受器细胞为中心的局部视网膜调控机制,结果表明单色光诱导屈光不正的作用机制可能是色觉信号和色差引起离焦的交互作用。爱尔眼科集团的杨智宽等通过研究发现不同光谱组成的光照是调控RPE细胞分泌多巴胺的重要因素之一,进一步提示光照条件和多巴胺系统在近视眼形成过程中的作用。同时,他们还建立了近距离工作的灵长类近视眼模型,发现长时间持续视近可使恒河猴更易发生近视眼。
临床研究证实了户外活动与青少年近视眼发病的相关性,其可能的机制是在户外状态下,光谱特性及光照频率、多巴胺含量等发生相应变化,从而调控 近视眼的发生和发展。这些结论来源于临床流行病学研究信息与初步机制研究结果的互通,推动了近视眼基础研究与临床科学的沟通和有效整合。
二、角膜塑形术降低近视屈光度数和缓解近视眼进展的机制亟待探索
角膜塑形术作为暂时性降低近视屈光度数的方法之一，在临床上得到了适度的推广和应用。为了保证临床使用的有效性和安全性,眼视光学组于2012年在《中华眼科杂志》发布了相关专家共识, 强调了临床应用的规范和标准流程。随着镜片材料的更新、镜片设计的更科学化和临床规范的逐步落实,角膜塑形术的安全性和有效性得到了基本保障。
自2005年以来,几项科研设计良好的前瞻性研究从监控眼轴长度变化的客观角度,均证实了在角膜塑形术过程中,儿童近视眼进展得到明显缓解,这现象在以后的重复性研究中被进一步证实。北京北医眼视光学研究中心谢培英等、中山大学中山眼科中心曾骏文和杨晓等、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科瞿小妹等、温州医科大学附属眼视光医院毛欣杰和姜琚等领导的团队在该领域的临床研究中做出努力,从不同角度提出和验证了角膜塑形术的临床科学数据,包括角膜生物属性的应变规律、镜片设计与验配定位和效应、复杂屈光问题的有效临床研究设计等。
虽然临床研究重复确定了角膜塑形术具有缓解近视眼进展的效应,但目前对于该现象的机制尚不 清楚。现在及未来的一段时间内,有关机制的研究将聚焦在周边屈光状态相对改变的影响研究及调节相对改变的影响研究。
温州医科大学附属眼视光医院吕帆和沈梅晓等从形态学和功能性相结合角度,对角膜塑形术的现象和机制进行了探索:(1)通过极高分辨率临床成像技术探索角膜塑形术过程中角膜上皮等生物组织的重新分布规律;(2)利用功能性测量方法和形态学成像技术,联合动态捕获晶状体的形态变化和调节功能,同时监控视网膜的成像质量。该创新探索为角膜塑形术延缓和控制近视眼发展的机制研究供了新的途径。
三、屈光手术应聚焦视觉质量和手术安全性
自临床开展屈光手术以来,手术技术已有长足 的进步。各种角膜屈光手术均具有操作快捷、术后视力恢复快、可预测性好等优点,改良的手术方式和 个性化手术设计也更加适应角膜的生理状态。
角膜屈光手术的基础研究主要聚焦在眼部的病理改变和生物力学改变。以内蒙古医学院附属医院眼科赵海霞等为代表的研究团队,对负压吸引后视网膜视神经组织结构及亚细胞结构的改变及视网膜功能的变化进行了研究,从视网膜中各种生物化学物质改变的角度探索了视网膜损伤的可能和机制。以温州医科大学附属眼视光医院王勤美、 包芳军等为代表的研究团队,制作出角膜生物力学模型,探索在屈光手术各种力量状态下角膜生物力学的改变模式,为角膜生物力学性能对手术效果的影响及术后眼内压的测量提供了理论依据。温 州医科大学附属眼视光医院胡亮等主要从像差与眼压的关系,屈光手术后泪液动力学变化、角膜生物力学变化、角膜神经恢复,角膜瓣制作方式等角度,探 索手术方式的改良及个性化手术的设计,在提高角 膜生物力学稳定性、减少神经损伤方面,做到了手术 微创性及术后角膜形态回归自然性。
针对矫正视力良好的“健康”眼,接受屈光手术者对术后视觉质量的要求无疑非常高。视觉质量评价包括像差、眩光、散射等多个范畴,很大程度上影响患者对手术的满意度,因此视觉质量成为屈光手术最核心的研究焦点。以天津市眼科医院王雁等、 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心张丰菊等为代表的研究团队,利用准分子激光系统, 采用非球面像差最优化模式和角膜地形图、波阵面像差引导模式,进行个性化不对称消融,结合多向眼 球跟踪技术,前瞻性研究屈光手术后的视觉质量,发 现了手术前后角膜形态及曲率、像差、散射等的变化规律,从而对临床个性化角膜屈光手术进行指导,提 高了术后视觉质量。
自2009年始,我国多个团队先后开展角膜胶原 交联术治疗圆锥角膜和屈光手术后角膜膨隆,早期结果证实该技术安全、可靠、有效。温州医科大学附 属眼视光医院陈世豪和王勤美等、解放军海军总医院樊正军等,研究已交联和未交联的角膜组织对准分子切削反应的差异,首次发现对于行角膜胶原交联术后角膜和未行手术角膜,准分子激光的切削效率不同,角膜胶原交联术后角膜的切削效率降低9.06%;若对角膜胶原交联术后角膜行准分子激光 优化切削术,需要对现行的激光切削算法进行调整。
四、眼部疾病谱变化致需要加速开展功能性眼病研究
除器质性眼病外,以视觉功能低下为表现的功 能性眼部疾患量大面广,如近视眼、远视眼、散光眼、 老视眼等,仅以调节功能或辐辏能力降低、双眼融像存在问题的非斜视性双眼功能异常等相关眼部疾患为例,目前患病率约为人群的8%,在知识人群中约 为15%,在屈光手术后人群中约为3%~8%;临床 症状大多为非特异性表现,如眼痛、眼红、疲劳、视远 或视近时看不清等,严重影响人们的学习和工作。 以往由于没有眼部明显的病理改变,人们不太在意 或关注。随着社会发展和教育水平的提高,人们用 眼强度普遍增加,此类主诉患者开始有医治诉求。目前各大医院眼科或眼科医院已经开始关注解决此 类临床问题。
视觉疲劳即由于各种病因致使人眼视物时超过其视觉功能所能承载的负荷,用眼后出现视觉障碍、 眼部不适或伴有全身症状等,以至无法正常进行视作业的一组症候群。由于引发视觉疲劳的原因众 多,其临床症状和体征存在诸多非特异性,而各类研 究资料所提供的信息又交错综合,因此视觉疲劳概念的提出极具挑战性。目前我国对于视觉疲劳的定义、临床症状、病因、发病机制及诊治等均无统一标准,不同专家从科学研究的不同角度各持己见。但是视觉疲劳的现象存在,其发生率在上升。流行病 学调查结果显示,23%学龄儿童、64%~90%电脑使 用者及71.3%干眼症患者均有不同程度的视觉疲 劳症状。其原因无疑与社会环境发生变化相关,如阅读载体改变、视觉使用远超负荷、双眼平衡协调等功能问题呈现等。
由于视觉疲劳的定义及其相关因素研究存在争议,临床诊断流程尚未确定,临床治疗水平参差不齐,使得视觉疲劳的治疗效果不明确。基于现状,眼视光学组根据部分专家的多年临床经验和科学研究,结合国内外同期的研究成果,总结归纳了对视觉 疲劳的初步共识,以期为提高对视觉疲劳的认识提供参考。
温州医科大学附属眼视光医院瞿佳等牵头开展了功能性眼病的诊治和机制研究,组建了功能性眼病研究的技术队伍、临床监测技术平台、视觉训练中心等，在调节反应和辐辏功能研究方面，发现了调节微波动与视觉质量关系、辐辏功能与视觉训练关系、调节反应动态变化与晶状体形态变化关系等。
不少学者开始结合临床,对视觉疲劳、近视眼、 阅读行为等展开关联性研究,如复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科瞿小妹和薛枫等、温州医科大学附属眼视光医院保金华和汪育文等,针对双眼视觉中调节辐辏功能异常、儿童阅读行为对视觉功能影响、 儿童斜视弱视中的融像功能训练等、屈光参差的融像问题,或以流行病调查方式、或以前瞻性临床研究方式等进行的研究已初具规模。此类研究已开始涉及提高屈光手术后的视觉质量,如探索屈光手术后双眼平衡重建的过程等。随着人们对视觉质量要求的提高,功能性眼病问题所涉及的范围将逐步扩大,该领域的研究将具有重要的临床意义和社会价值。
五、低视力康复的临床工作和研究与社会发展息息相关
早在上世纪90年代初,首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心和天津市眼科医院即在 我国率先开展了低视力康复的临床和研究工作。近5年全国低视力临床康复工作有了蓬勃发展。
以温州医科大学附属眼视光医院陈洁等为代表的低视力康复团队,建立了具有一定规模和完整功能的低视力康复中心,人员配置与国际先进水平同步,即包括低视力专科医师、心理学医师、康复治疗师、护士和社会公益志愿者在内的综合性医疗康复团队。除临床工作和科学研究外,同时开展社会公益、公众教育、继续教育培训等社会性工作,以突出低视力康复的公益性和社会性。
福建医科大学附属第二医院眼科和福州东南眼科医院联合建立了省级低视力康复中心,创建了由 残疾人联合会、卫生、教育三位一体联动机制的低视 力康复模式,目前已经开展了低视力训练营、视力障碍患者流行病学调查等一系列低视力康复行动,取 得了良好的效果和广泛的社会效益。除福建省政府每年投资300万元人民币对全省3 000个低视力患者进行中央彩票公益金项目支持外,福建省医疗机 构对每个低视力患者进行评估适配训练还将得到福 建省残疾人联合会每人200元的额外财政补贴。国 家卫生和计划生育委员会、国家残疾人联合会都非常重视低视力康复工作,如原国家卫生部“十年百项”项目中即有低视力康复推广项目。目前,全国至少有154个单位建立了低视力门诊,低视力学科在全国各地正迅速发展。
低视力康复除了从视觉康复角度进行研究外, 低视力患者及其监护人或家庭的教育、社会对低视力患者的认同、低视力患者的自信自立训练、儿童低视力患者的学习和教育等,均值得深入探索和研究, 这些研究和分析的结果将对国家制定防盲治盲方阵 政策具有重要的参考价值。
原文：中华眼科杂志 2015年1月第51卷第1期
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