Pentacam在ICL植入手术中的应用--李海燕微课分享-------------------------------------2015-09-11
发布时间：2015-09-11 来源： 作者：
本文来自：达美康
李海燕：
今天我讲的题目是：Pentacam在ICL植入手术中的应用。这个话题也在多种场合跟大家分享过的，所以，我今天就减少一些理论性的内容，主要跟大家分享特殊病例。
李海燕：
内容分5个小部分
李海燕：
我们从屈光手术的分类中， 先看两大类， 角膜和晶体。 上一次微课， 周行涛教授讲了角膜屈光手术之前的Pentacam对圆锥角膜的筛查。 今天我们分享的主要是晶体屈光手术。
李海燕：
有晶体眼人工晶体植入术， 现在做得主要是后房型。
李海燕：
ICL的特点，跟大家复习一下，其中很重要的一点是：睫状沟固定。
因此， 选择晶体的直径非常重要， 这个选择就需要靠生物测量， 也就用到我们的Pentacam。
李海燕：
ICL本身也经过了许多的发展。
现在， 从去年开始， 国内开始应用的是V4c型号， 也就是中央孔的ICL。
李海燕：
中央孔ICL的特点是术前无须打虹膜周切孔了， 更加方便了 。
李海燕：
Pentacam在ICL手术中的作用， 包括术前和术后。
术前适应症的判断和晶体计算， 术后拱高的观察。
李海燕：
这是ICL V4c植入手术的主要适应症， 大家看ppt 我就不再重复了。
李海燕：
提到术后拱高的测量， 我们一起复习一下拱高的定义。
李海燕：
拱高是自身晶状体和ICL之间的距离， 可以主观评估， 也可以用Pentacam等设备测量。
我们复习了这些基本概念 进入我们的第二部分 。
李海燕：
我们已经知道了， 屈光手术， 主要分为角膜和晶体手术两大类 。
临床上 怎么选择呢 ？
通常会是轻中度近视首选角膜手术， 高度近视首选晶体手术， 必要时， 还需要联合手术。
李海燕：
角膜手术的接受度似乎更高， 但是， 随着大家对晶体手术的熟练掌握 晶体手术， 也不再是一种替补 “备胎”， 而是很多情况下可以作为各种度数的首选手术。
尤其是Pentacam让我们看到很多看似厚度充足的角膜， 可能存在后圆锥的风险。 所以， 这些患者谨慎选择角膜手术， 而更应该考虑晶体手术。
李海燕：
我们来看看这样一个病例。
李海燕：
这个患者度数并不高， 但是， 看看Pentacam图。
后表面和厚度分布有一些不正常。
李海燕：
患者着急参军， 也没有充分时间随访， 所以， 我还是推荐患者选择ICL植入手术。
李海燕：
对ICL手术的信心， 也是我们可以考虑更多患者选择手术的主要基础。
我们再看一个病例。
李海燕：
近视和散光都比较高， 也是考虑参军的 ，没有时间等待散光ICL 。
李海燕：
最终我们选择了联合手术， 在角膜上矫正散光（更符合散光来源部位的矫正）， 在眼内植入近视的ICL。
李海燕：
这个患者是应用LASIK手术矫正散光， icl术后不能等待太久， 为了减少制作角膜瓣对icl切口的影响， 预先制作角膜瓣。
李海燕：
术后复查情况是这样的：
李海燕：
Pentacam测量拱高也很好。
李海燕：
关于联合手术的几点思考， 参见上面的ppt。
如果患者时间充足 我更愿意选择ICL术后3个月之后做表层 。
我们进入第三部分。
李海燕：
我们前面提到了ICL植入手术的基本适应证。
李海燕：
其中前房深度是一个比较重要的参考指标。
但是， 临床上也会经常遇到前房深度不完全在手术范围内的患者 。
李海燕：
我们看这个患者。
患者是很需要做ICL手术的 可是角膜直径和前房深度确实有点太低了。
我自己在临床工作中也是不断探索前房深度对ICL的影响。
最初肯定都是做2.8甚至3.0以上的， 后来开始做了几个ACD低于2.8的 。
这个病例中， 不仅是ACD只有2.65和2.66， 而且角膜直径也偏小， 所以 我确实也有点犹豫。
后来考虑到手术对患者的意义， 以及患者也充分理解， 我还是决定做ICL。
李海燕：
我们先复习一下这个患者的Pentacam图。
考虑到大家打开图片的速度， 我稍微放慢一点点。
李海燕：
我决定这个患者， 先做一只眼睛， 观察之后再决定治疗方案。
李海燕：
先做了右眼的手术， 术后眼压和拱高都非常好。
如果是以前的老型号的ICL， 这个患者我可能不敢做 。
现在， 做了这么多V4c之后， 我发现拱高的耐受度更高一些 。
李海燕：
右眼术后拱高的Pentacam观察， 很好。
好吧， 这样就有勇气做左眼了。
李海燕：
现在， 患者左眼手术后也一周了。 一切都很好 。
李海燕：
这是最近刚刚复查的双眼的Pentacam测量的拱高
彭艳丽：
艺高人胆大
李海燕：
关于这个患者， 我的选择确实有一点激进。 但是， 我觉得在充分的理解和准备的基础上尝试去做， 还是可以的， 而且， 也还是要谨慎。 双眼不要同时做， 要隔开一些时间， 万一右眼拱高过高， 或者眼压高， 就考虑取出， 放弃左眼， 也不会给患者造成损害。
ACD低于2.8的患者 确实也做了一些了， 这个病例是比较极端一点的了， 因为白到白也很低。
有了Pentacam给我们的测量信心， 有了ICL手术的大量的基础， 我觉得 对一些特殊患者， 还是不一定拘泥于一个固定的适应证的 。
彭艳丽：
充分沟通
李海燕：
Pentacam提高的生物测量， 是我们选择ICL直径的重要基础 。
我们在icl直径选择中， 有哪些需要注意的呢？
这一部分， 我还是想先复习一些基础知识吧。
李海燕：
晶体直径计算需要的很多数字， 我们可以通过Pentacam获得。
李海燕：
ICL直径的选择非常重要， 太大和太小，都会带来问题。
我们知道 ，ICL是放在睫状沟的。 但实际上睫状沟的直径测量是很困难的， 我们测量的是角膜直径 。
李海燕：
对应关系见上图。
我们以前用V4型号的时候， 可以直接进行一个推算。
李海燕：
新老型号的对应图 ，大家也都熟记在心 就会很容易选择了 。
当然， 我们现在有不同的测量设备， 该如何选择呢？
先复习文献吧。
李海燕：
这是复习了几篇文献的一个简单总结。
李海燕：
这是我自己曾经做得一个观察。 结果显示， Pentacam在临床上的应用是非常合适的。
我现在本身也在不同医院手术， 新视界在上海的两家分院我都做手术。 我们有Pentacam 有Sirius 有IOLMaster 。当然 ，我也用Orbscan。 我们常常会给一个患者做几个不同的检查， 以确保结果的可靠。
当然 最终我在计算的时候 我主要应用的是Pentacam。
李海燕：
当然 ，即使我对检查结果非常确信了。 选择晶体的时候 ，我们仍然要考虑很多。
这一部分， 我想我们面对的病例很多， 刚才讲了一个角膜很小前房很浅的极端例子。 我们在这一部分就看一个角膜很大前房很深的例子吧。
李海燕：
当然， 前房没有超过3.5， 还算好。 因为我们前房超过3.5的时候， 选择晶体直径又要加一个号码了。 可是 ，我们的V4c最大的就是137了。
李海燕：
一起看看这个患者的Pentacam。
李海燕：
这个患者选择的是137的晶体， 理论上讲 137仍然有一点偏小的 。
不过， 术后情况还可以 。
李海燕：
这是术后的Pentacam测量的拱高。
480和330 还是不错的。
下面我们一起进入最后一个部分， 关于Pentacam对ICL术后患者的观察。
李海燕：
关于拍摄术后拱高的图片， 大家可参考， 选择的模式， 请看ppt。
我们还是不再多复习理论， 进入两个特殊的病例。
李海燕：
这是我两年前做的一个患者， 这几天准备ppt的时候 刚刚赶上医院换了一台新的Pentacam， 原来的数据暂时没有拷出来 ，我只好拍的病历打印的原来的图 。
术前的检查并不是很特殊。
李海燕：
手术也很顺利 ，选择125的晶体， 老型号。
李海燕：
可是， 术后拱高是很高的 。
李海燕：
右眼开始接近1300微米的， 左眼900。
但是患者的视力 眼压都是正常的 。
曾经考虑更换晶体， 但患者也比较害怕 。考虑到眼压都是正常的， 就继续观察了 。
术后两年了， 现在拱高有所降低 眼压正常， 也就没有更换晶体 。
李海燕：
拱高多少是需要取出晶体的？这个问题并没有绝对的答案 。我们很多时候， 可能需要多观察。
李海燕：
因为时间关系， 前面有些地方没有展开， 其中提到我自己做的一个观察， 其实是两部分数据 群体有重叠 ，但不完全相同 ，可能会给大家造成误解了 。
我们抓紧时间进入今天最后一个特殊病例， 这是另一个极端的病例， 也是让我有点纠结的患者。
李海燕：
这是术前的资料， 似乎没有什么特殊， 前房低于3。 所以， 软件提供的晶体计算， 会直径小一些， 计算出来是126的尺寸。
李海燕：
手术很顺利， 可是， 术后的拱高有点出乎意料之外。
第一天看上去有点偏低， 似乎还可以， 所以， 双眼都做了手术 。
然后呢？
李海燕 :
术后一周 Pentacam的观察， 几乎没有拱高 。
裂隙灯下看上去， 稍微有一点点拱高 。
还是考虑更换晶体了 。
126的太小， 我们当然就换132的了， 给患者预定了132 的晶体 。
然后，是这样的。
李海燕：
右眼换了132， 仍然拱高很低 。
左眼 只好考虑137了。
李海燕：
这是最近的一次复查了。
李海燕：
左眼的拱高在300左右， 右眼不足100 。
所以， 我们看到， 不管测量结果是如何准确。 术后总是有一些出人意料的结果， 这个患者 计算出来126， 换到137 ，其实拱高也不是很高 。
这个患者， 我正在计划考虑右眼也更换137 ，现在这几天先观察一下。
李海燕：
对于低拱高， 多少需要更换晶体， 同样没有绝对的标准。 但是， 低于100的话， 总还是担心长期的接触 。虽然现在v4c即使拱高偏低， 有房水流通 。可能发生白内障的概率也不会很高， 但还是担心。
一个小时的时间， 确实比较紧凑。
我今天主要分享的都是这个暑假期间的几个特殊患者 ，希望是真正的对大家有现实的提醒 。
今天， 我们主要分享了4个方面的话题。
李海燕：
小结一下
我今天在初秋的季节， 仍然选择了绿意盎然的PPT， 是希望说， 我们的屈光手术，永远处在春天。
绿叶， 需要阳光照射 。
手术， 需要各种设备保驾护航。
所以， 我选择了这个绿叶和阳光的搭配 。
好的， 我的主要讲的内容就是这些， 希望大家有问题一起互动。
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