本文转自：中国眼科医生
导语：撕囊是双手操作，不是仅
仅靠右手用撕囊镊或者截囊针完
成的，撕囊包含两部分的内容，
第一是要看见囊膜，第二才是把
囊膜撕下来。要看见囊膜，就要
有良好的红反光，此时必须用左
手持齿镊控制眼球的方向，使眼
球直视显微镜的光源，才能获得
良好的红反光，在撕囊过程中，
有时也需要反复调整眼球位置，
利用红反光的变化来寻找囊膜。
左手的齿镊应该夹住角巩膜缘或
者轻轻将镊子夹住侧切口，就可
以控制眼球方向，但不可太用力
，以免撕裂结膜或者切口，初学
者可能难以注意到双手的操作，
有时左手将眼球抵得变形都不自
知，从撕囊开始一定要坚持录像
，看多了自己的手术自然会双手
协调。
撕囊的时候，可以把显微镜的放
大率适当调大一些，虽然会损失
一部分景深，但是因为撕囊的时
候动作基本时在囊膜平面上完成
，不需要太好的景深，而又希望
看清楚更多的囊膜细节，因此放
大一些并不为过。但是要记得在
撕囊完成以后及时把放大率小，
因为后面的劈核、超声等动作要
同时看清角膜内皮层面、虹膜平
面和后囊层面，需要良好的景深
。 撕囊镊的以持笔式握持，用拇
指食指和中指控制撕囊镊尖端的
移动。撕囊镊除了可以保持平动
以外，还可以按照前段的部分作
为轴线来旋转，还可以倾斜着画
圆撕囊。
粘弹剂的操作：双手操作，左手
手掌向下，以拇指+食指中指握
住粘弹剂针头与针管的连接处，
并控制方向，右手推针拴。之前
显微操作原则讲过，要将用力手
与控制方向的手分开，左手握住
连接处还有个原因，是粘弹剂初
推的时候阻力很大，如果针头与
针管的连接不牢靠，可能会将针
头射出去，直接造成穿通伤。
要点：左手控制红反光，双手持粘弹剂针
撕囊可以有各种角度的起点，也
可以按照顺时针或者逆时针的方
向进行。各种方式都有各自的理
由，无所谓对错，在病人身上撕
囊的时候，尽可能按照您“师傅”
的方式来撕囊，他几点起始按照
什么时钟方向都严格遵守，这样
一旦出现纰漏，比较容易接手。
在动物眼上练习的时候则可以各
种角度和方向都做尝试，但仍然
要以一种起点和方向为主，和科
研一样，手术练习要排除各种影
响因素，尽可能只留下一个变量
，于是撕囊的动作是可重复的，
优点和缺点都是可重复的，只有
稳定出现的错误才是可以被分析
的错误，能够被分析出原因的错
误，才是可以改正的错误。顺时
针的撕囊在6点-9点-12点这
半周比较好撕，到达12点-3点
-6点半周时，会有撕囊镊挡住
一部分囊膜的情况，略微困难一
点。逆时针恰好相反，在6点-
9点-12点发生遮挡。不失一般
性，下面介绍以4点钟起始，顺
时针方向撕囊。
做撕囊瓣的起点是第一步，可以
用截囊针、撕囊镊或者矛型刀来
做。这个动作的目的是使囊膜破
裂，并且掀起一个容易夹住的边
缘。我学到的方式是使用矛型刀
，做侧穿口以后直接戳在晶体前
囊的中央，然后用矛型刀的一侧
刃向4点方向划出撕囊的半径，
最后向5点方向挑起，于是在4
点方向形成一个已经向顺时针方
向的囊膜裂口，并且囊膜是垂直
于前囊平面的，方便下一步夹持
。不过这个动作可能是比较少见
的，常见的是使用撕囊镊。撕囊
镊尖端其实是有刃的，用撕囊镊
的尖端压迫前囊的中心，向起点
方向，比如4点方向边压边推，
用撕囊镊尖端上的刃把囊膜划破
，到达半径距离以后，以顺时针
为例，张开撕囊镊，左侧镊子向
右轻推一下，搓起囊膜，右侧镊
子尖端下压一下再闭合镊子夹住
囊膜。在使用撕囊镊压迫前囊中
心起点的时候，要注意观察一下
囊膜受压形成的皱褶，如果四周
的悬韧带良好，那么会形成均匀
的放射样皱褶，如果某一侧的悬
韧带异常，比如断带，那么这里
没有相应的牵拉力量，囊膜会很
光滑，对于高度近视甚至马凡的
病人，可以先用比较钝的钩压一
压前囊膜，间接探测一下周边的
悬韧带。 当夹住起点的囊膜边缘
以后，要注意让囊膜折一下，这
个动作是镊子垂直夹住囊膜以后
，以撕囊镊前部为轴，向右侧旋
转一下镊子尖端，使囊膜起始部
分平铺到没有撕开的前囊表面上
。然后再开始“带着”撕囊。撕囊
镊要在前囊表面移动。因为前房
类似一个穹顶样的结构，越接近
角膜内皮的“房顶”，空间越狭小，
越贴近前囊表面，可以移动的范
围越大。撕囊和撕纸的动作略有
不同，人们习惯撕东西的时候，
是把纸条离开纸面向上拉，如果
撕囊也是如此，马上就会接近角
膜内皮，初学者会觉得“卡住了”
不敢乱动。
要点：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊
撕囊的用力方向既不是切线方向
也不是法线方向，而是两者之间
，其实不必去分心记忆应该是什
么方向，而应该随时注意改变用
力方向，引导着囊膜撕裂，如果
发现小了，就稍微向外偏一点，
如果大了，就稍微向内偏一点，
不过随着夹持点和裂点之间的距
离逐渐增大，控制方向的能力逐
渐减小，应该在失去控制之前松
开当前夹住的囊膜，重新去夹囊
膜裂点的根部。也就是换手，初
学者多次换手都没关系，逐渐熟
练以后再减少，换手的目的是为
了去夹住撕囊的裂点根部，夹住
那里镊子能够移动的范围是最大
的，控制能力也是最佳的。注意
在换手的时候，松开镊子的时候
一定要有目的的松开，之前讲过
显微操作的原则之一，就是要有
目的有计划的进行操作，松开囊
膜时要把囊膜摆好，立起来，为
再次夹住裂点根部做准备。需要
注意的是前房内的粘弹剂，如前
所述，每一次镊子张开都会引起
粘弹剂的流出，所以初学者要经
常补充粘弹剂。
要点：夹裂点根部，随时改变方向。
补充粘弹剂的方式是这样，从主
切口送入粘弹剂针头，针头要躲
开撕开的囊膜，从虹膜表面和没
有撕开的囊膜上方行进，到囊膜
裂点处，然后缓慢推注粘弹剂，
将粘弹剂推到未撕开的前囊上，
已经撕下的囊膜会被粘弹剂平铺
回去。这个动作也可以用来寻找
撕到一半的囊膜，很多时候，撕
囊是很难看清楚的，如果一下子
突然找不到囊膜了，切忌在原地
反复用撕囊镊去夹去寻找囊膜，
这种动作会反复骚扰皮质，把皮
质和囊膜搅在一起，再也无法分
清。正确的做法是发现找不到囊
膜了，撕囊镊退出，在确认没有
撕开的前囊表面推粘弹剂，逐渐
向裂点方向推注，并且仔细观察
镜下，撕开的囊膜会是一个较长
的连续的柔和的线条向撕囊反方
向飘动，如果是被骚扰的皮质，
则是镊子划出的较短线条。
要点：当有可能出现自己无法掌控的事情之前，补粘弹剂。
当练习次数逐渐增多以后，就可
以有意识的控制换手的位置了。
撕囊换手的位置有些区域是需要
避免的，比如3点和9点的位置
，此处囊膜恰好垂直于撕囊镊的
方向，是非常难夹住的，另外就
是切口的正下方，有可能看不清
楚，初学者应考虑避免。不过根
据“倒霉事必然会发生”的墨菲法
则，从4点起始撕囊，撕到9点
的时候恰好是不得不换手的位置
，所以在撕囊的时候要有计划的
换手，有意识的控制，不要被迫
操作。
要点：偶数点换手，避免3点9点
总结下撕囊的要点：
左手控制红反光，双手持粘弹剂针
反折囊膜，在囊膜平面上撕囊
夹裂点根部，随时改变方向
当有可能出现自己无法掌控的事情之前，补粘弹剂
偶数点换手，避免3点9点
这些要点一次肯定都记不住，记
住了反而会干扰自己的操作。应
该在理解动作原理的基础上，逐
渐总结出自己的优点和问题，让
自己的动作是可重复的，优点和
缺点都是可重复的，只有稳定出
现的错误才是可以被分析的错误
，能够被分析出原因的错误，才
是可以改正的错误。
从撕囊开始，就应该录制自己的
手术录像，拿着自己的录像去请
教别人，教授是要问的，同时也
要问问与自己相近的同事，特别
是年资高1-2年的同事，他们对
如何克服具体的困难会有很好的
见解。一开始撕囊的时候，特别
是头几次，肯定满是错误，这时
要总结的不是错误，而是自己做
的好在哪里，对在哪里，稳定正
确的动作，竖立自信的心态。要
精心挑选病人，不要马上做难度
大的病人，要挑选红反光良好的
病人，建立心理信心。个人的手
术适应症，就是自己能够有把握
做下来的手术。
来源：百度文库网友cangzhongyi389
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