本文转自：卫计委防盲治盲培训
基地
干眼已成为影响人们生活质量的
一类常见重要眼表疾病。近年来
干眼在我国的发病率逐渐上升，
但其诊疗规范尚未建立，各级眼
科医师对于干眼的认识及诊疗水
平存在较大差异，这为临床实际
工作带来一定困难。为了进一步
规范我国干眼临床工作，提高干
眼诊治水平，急需针对目前存在
的许多干眼临床问题，建立我国
干眼临床诊疗规范。
一、干眼的定义
干眼是由于泪液的量或质或流体
动力学异常引起的泪膜不稳定和
(或)眼表损害，从而导致眼不适
症状及视功能障碍的一类疾病。
我国临床出现的各种名称(如干
眼症、干眼病及干眼综合征等)
均统一称为干眼。
二、干眼的流行病学及危险因素
目前世界范围内干眼发病率大约
在5．5％～33．7％不等，其中
女性高于男性，老年人高于青年
人，亚洲人高于其他人种。根据
我国现有的流行病学研究显示，
干眼在我国的发病率与亚洲其他
国家类似，较美国及欧洲高，其
发生率约在21％～30％。其危
险因素主要有：老龄、女性、高
海拔、糖尿病、翼状胬肉、空气
污染、眼药水滥用、使用视屏终
端、角膜屈光手术、过敏性眼病
和部分全身性疾病等。
三、干眼的分类
国际上尚无统一的干眼分类标准
，目前存在多种分类方法。干眼
发病机制的复杂性是目前分类尚
不完善的重要原因。参考目前的
分类方法，对我国现有基于眼表
面泪膜结构与功能的干眼分类标
准进行了改进，同时基于Delphi
小组报告提出了我国干眼的严重
程度的分类标准。
1．干眼的分类：
(1)水液缺乏型干眼：水液性泪
液生成不足和(或)质的异常而引
起，如Sj69ren综合征和许多全
身性因素引起的干眼；
(2)蒸发过强型干眼：由于脂质
层质或量的异常而引起，如睑板
腺功能障碍、睑缘炎、视屏终端
综合征、眼睑缺损或异常引起蒸
发增加等；
(3)黏蛋白缺乏型干眼：为眼表
上皮细胞受损而引起，如药物毒
性、化学伤、热烧伤对眼表的损
害及角膜缘功能障碍等；
(4)泪液动力学异常型干眼：由
泪液的动力学异常引起，如瞬目
异常、泪液排出延缓、结膜松弛
等；
(5)混合型干眼：是临床上最常
见的干眼类型，为以上两种或两
种以上原因所引起的干眼。混合
型干眼是临床上的主要类型，即
使患者是由单一因素引起的单一
类型干眼，如治疗不及时或治疗
效果不佳也将最后发展为混合型
干眼。
2．干眼严重程度分类：
轻度：轻度主观症状而无裂隙灯
显微镜下可见的眼表面损害体征
；
中度：中重度主观症状同时有裂
隙灯显微镜下的眼表面损害体征
，但经过治疗后体征可消失；
重度：中重度主观症状及裂隙灯
显微镜下的眼表面损害体征，治
疗后体征不能完全消失。
四、干眼的检查和诊断
(一)干眼的检查
1．病史询问：包括患者全身与
眼部疾病史、手术史、全身及眼
部药物治疗史、角膜接触镜配戴
情况和患者的生活工作情况、加
重因素及诱因等。
2．症状询问：干眼常见症状有
眼部干涩感、烧灼感、异物感、
针刺感、眼痒、畏光、眼红、视
物模糊、视力波动等。需要询问
患者有何种症状及症状的严重程
度、症状出现的时间及持续时间
，还要同时询问起病过程、症状
发生或加重诱因和缓解条件以及
全身与局部伴随症状等。
3．临床检查：
(1)裂隙灯显微镜检查：包括眼
睑、睑缘及睑板腺改变、泪河高
度、结膜和角膜改变等；
(2)泪河高度：泪河高度是初步
判断泪液分泌量的指标。在荧光
素染色后，裂隙灯显微镜下投射
在角结膜表面的光带和下睑睑缘
光带的交界处的泪液液平。正常
泪河切面为凸形，高度为0．3
～0．5 mm；
(3)泪膜破裂时间(breakup time
，BUT)：反映泪膜的稳定性。
下睑结膜滴人5～10Ixl荧光素
钠或使用商品化荧光素试纸条，
嘱患者眨眼3或4次，自最后1
次瞬目后自然平视睁眼至角膜
出现第1个黑斑的时间计算，
正常BUT>10 S；
(4)眼表面活体细胞染色：
a．荧光素染色：观察患者角膜
上皮是否染色，染色阳性提示角
膜上皮细胞的完整性破坏。使用
荧光素试纸条，钴蓝滤光片下观
察。荧光素染色评分采用12分法
：将角膜分为4个象限，每个象
限为0～3分，无染色为0分，1
～30个点状着色为1分，>30个
点状着色但染色未融合为2分，
3分为出现角膜点状着色融合、
丝状物及溃疡等；
b．虎红染色：染色阳性反映死
亡或退化的角结膜上皮细胞，或
没有被正常黏蛋白层覆盖的健康
上皮细胞。检查方法同荧光素试
纸条法。虎红染色评分采用9分
法，将眼表面分为鼻侧睑裂部球
结膜、颞侧睑裂部球结膜及角膜
3个区域，每一区域的染色程度
分0—3分，0分为无染色，1分为
少量散在点状染色，2分为较多
点状染色但未融合成片，3分为
出现片状染色；c．丽丝胺绿染
色：染色阳性同虎红染色，染色
评分与虎红染色相同；
(5)泪液分泌试验(Sehirmer’S
test)：分为Sehirmer I和
Sehirmer 11试验，又可分为是
否使用表面麻醉。较常采用的为
不使用表面麻醉时进行的
Schirmer I试验，检测的是反射
性泪液分泌情况，使用表面麻醉
时检测的则是基础泪液分泌情况
。Schirmer试验应在安静和暗光
环境下进行。Schirmer I试验的
方法为将试纸置入被测眼下结膜
囊的中外1/3交界处，瞩患者向
下看或轻轻闭眼，5 min后取出
滤纸，测量湿长。Schirmer II试
验方法为将试纸置人被测眼下结
膜囊的中外1／3交界处，瞩患者
向下看或轻轻闭眼，用棉棒刺激
鼻黏膜，5 min后取出滤纸，测
量湿长。使用表面麻醉时进行
SchirmerⅡ试验可帮助鉴别
Sjogren综合征患者，其因鼻黏
膜刺激引起的反射性泪液分泌显
著减少。无表面麻醉的Schirmer
I试验正常>10 mm／5 min，表
面麻醉的SchirmerI试验正常
>5 mm／5 vain。
4．辅助检查：辅助检查主要包
括泪膜镜检查、角膜地形图检查
、共焦显微镜检查、泪液乳铁蛋
白含量测定、泪液渗透压测定、
印迹细胞学检查、睑板腺成像检
查、前节OCT检查、泪液清除率
试验、泪液蕨样变试验及血清学
检查等。
(1)泪膜镜或泪膜干涉成像仪：
通过观察泪膜干涉图像，可对连
续眨眼过程中泪膜厚度、泪膜分
布情况进行动态记录，并对泪膜
的稳定性进行分级评价，还可了
解泪膜的脂质层分布；
(2)角膜地形图检查：了解泪膜
分布的规则性。于眼患者角膜地
形图角膜表面规则性指数SRI和
表面不对称指数SAI增高。泪膜
像差分析可帮助分析泪膜动力学
特性和解释泪膜稳定性与像差及
视觉质量的关系；
(3)共聚焦显微镜检查：利用共
聚焦显微镜无创和高分辨率的特
点可对于眼患者的角结膜组织在
细胞水平进行活体形态学的观察
和研究，连续观察包括角结膜上
皮、基质层和内皮层等，揭示干
眼的病理变化，对于于眼有一定
诊断意义；
(4)泪液乳铁蛋白含量测定：泪
液中乳铁蛋白值随病程进展而持
续下降，可反映泪液分泌功能，
能帮助诊断干眼及观察病情变化
；
(5)泪液渗透压测定：利用渗透
压测量仪可检测泪液的渗透压，
能帮助诊断干眼；
(6)印迹细胞学检查：干眼患者
可出现眼表面损害的征象，如结
膜杯状细胞密度降低，核浆比增
大，鳞状上皮化生，角膜上皮结
膜化等；
(7)睑板腺成像检查：通过红外
线睑板腺观察仪可透视睑板腺的
形态，观察睑板腺有无缺失，是
观察睑板腺形态学改变的客观检
查方法；
(8)其他：包括泪液清除率试验、
泪液蕨样变试验、泪腺或口唇黏
膜活检、泪液溶菌酶测定、前节
OCT检查和血清学检查等。
5．干眼临床检查顺序：
病史询问一症状询问一裂隙灯显
微镜检查一BUT一荧光素染色一
泪液分泌试验一睑板腺形态和功
能检查一其他所需辅助检查。
(二)干眼的诊断
干眼的诊断应包括以下内容：
(1)是否干眼；(2)干眼的病因和
分类诊断；(3)干眼的严重程度。
1．干眼的诊断标准：干眼的诊
断目前尚无国际公认的统一标准
，结合其他国家及我国学者提出
的标准，角膜病学组提出目前我
国的干眼诊断标准：
(1)有干燥感、异物感、烧灼感、
疲劳感、不适感、视力波动等主
观症状之一和BUT≤5 s或
Schirmer I试验(无表面麻醉)
≤5 ram／5 rain可诊断干眼；
(2)有干燥感、异物感、烧灼感、
疲劳感、不适感、视力波动等主
观症状之一和5 S<BUT≤10 s或
5 mm／5min<SchirmerI试验结
果(无表面麻醉)≤10 ram／5
min时，同时有角结膜荧光素染
色阳性可诊断干眼；
2．干眼严重程度诊断标准：轻
度：轻度主观症状，无角结膜荧
光素染色；中度：中重度主观症
状，有角结膜荧光素染色，但经
过治疗后体征可消失；重度：中
重度主观症状，角结膜荧光素染
色明显，治疗后体征不能完全消
失。
五、干眼的治疗
(一)治疗目标
干眼治疗的目标为缓解眼不适症
状和保护患者的视功能。轻度干
眼患者主要是缓解眼部症状，而
严重干眼患者则主要是保护患者
的视功能。
(二)治疗方法
1．去除病因，治疗原发病：引
起于眼的病因十分复杂，如全身
性疾病、药物、环境污染、眼局
部炎症反应、眼睑位置异常及年
龄等，可由单一原因或者多种原
因引起。寻找原因，针对病因进
行治疗是提高干眼治疗效果的关
键。如由全身疾病引起者，应协
同相应专科共同对原发病进行治
疗；与生活和工作环境有关者，
如长期在空调环境内工作、经常
使用电脑或夜间驾车等，应积极
改善工作和生活环境；应及时停
用长期全身或局部应用可引起干
眼的药物及眼部化妆品。
2．非药物治疗：(1)患者指导：
介绍干眼的基本医药常识，告知
治疗的目标，讲解如何正确使用
滴眼液和眼膏，对严重患者告知
干眼的自然病程和慢性经过；
(2)湿房镜及硅胶眼罩：通过提
供密闭环境，减少眼表面的空气
流动及泪液的蒸发，达到保存泪
液的目的。湿房镜适用于各种类
型干眼，硅胶眼罩适用于有角膜
暴露的干眼患者；(3)软性角膜
接触镜：适用于干眼伴角膜损伤
者，尤其是角膜表面有丝状物时
，但使用时需要保持接触镜的湿
润状态。也可选择高透氧的治疗
性角膜接触镜；(4)泪道栓塞：
对于单纯使用人工泪液难以缓解
症状或者使用次数过频(每天4次
以上)的干眼患者可考虑泪道栓
塞，可以根据阻塞部位和医师的
经验选择栓子的类型；(5)物理
疗法：对于睑板腺功能障碍患者
应进行眼睑清洁、热敷及睑板腺
按摩；(6)心理干预：对出现心
理问题的干眼患者进行积极沟通
疏导，必要时与心理专科协助进
行心理干预治疗。
3．药物治疗：(1)人工泪液：人
工泪液为治疗干眼的一线用药，
润滑眼表面是人工泪液的最主要
功能，同时它可以补充缺少的泪
液，稀释眼表面的可溶性炎症介
质，降低泪液渗透压并减少高渗
透压引起的眼表面反应，一些人
工泪液中含有的特殊添加成分可
有其相应疗效。对于干眼的疑似
病例，可以试验性应用以辅助诊
断。
人工泪液的选择：临床医师应根
据干眼患者的类型、程度及经济
条件等特点进行个体化选择。轻
度干眼宜选择黏稠度低的人工泪
液；对中重度干眼，伴蒸发过强
者宜选择黏稠度高的人工泪液；
对于眼表面炎症较重、泪液动力
学异常患者优先选用不含防腐剂
或防腐剂毒性较少的人工泪液；
对于脂质层异常患者应先选用含
脂质类人工泪液；此外有些人工
泪液中的某些特殊成分能促进杯
状细胞数量或角膜上皮修复，或
可逆转上皮细胞的鳞状化生，在
选择时应综合考虑；若须长期或
高频率使用(如每天6次以上)时，
应选不含防腐：刊或防腐剂毒性
较少的人工泪液。(2)润滑膏剂
(眼用凝胶、膏剂)：眼用凝胶、
膏剂在眼表面保持时间较长，但
可使视力模糊，主要应用于重度
干眼患者或在夜间应用。(3)局
部抗炎及免疫抑制剂：干眼会引
起眼表面上皮细胞的非感染性炎
症反应。眼表面炎症反应与干眼
患者症状的严重程度呈正相关。
抗炎和免疫抑制治疗适用于有眼
表面炎性反应的干眼患者。常用
药物为糖皮质激素、非甾体类抗
炎药及免疫抑制剂。可根据不同
的干眼类型和疾病发展情况单独
或者联合使用。(a)糖皮质激素：
用于中重度干眼伴有眼部炎症反
应的患者。使用原则为低浓度、
短时间，一旦炎症反应控制即停
止使用，可间断使用，但应注意
糖皮质激素引起的并发症。点用
次数及用药时间视干眼患者眼表
面炎症反应的严重程度，每天1
～4次，炎症反应减轻应及时减
小用药次数及时间；(b)环孢素
A(CyclosporineA，CsA)：用于
中重度干眼伴有眼部炎症反应的
患者；(c)他克莫司(FKS06)：用
于中重度干眼伴有眼部炎症反应
的患者；(d)非甾体类抗炎药：
用于轻中度干眼的抗炎治疗。对
于有糖皮质激素并发症的高危干
眼患者可优先选用。(4)自体血
清：用于重度干眼合并角膜并发
症及常规人工泪液无效的重症干
眼患者。
(5)其他：包括雄激素、促泪液
分泌药物可用于干燥综合征的治
疗，在临床上未广泛应用；重组
人表皮生长因子和维生素A棕榈
酸酯等可提高干眼患者结膜杯状
细胞数量，四环素或强力霉素等
可用于有感染的睑板腺功能障碍
患者。
4．手术治疗：对于泪液分泌明
显减少，常规治疗方法效果不佳
且有可能导致视力严重受损的严
重干眼患者可以考虑手术治疗，
但应由有经验的眼表专业医师施
行。手术方式主要包括睑缘缝合
术、颌下腺及唇腺移植术等。
(三)不同类型干眼的治疗方案
1．水液缺乏型干眼：补充人工
泪液；泪道栓塞或湿房镜；局部
非甾体激素或糖皮质激素或免疫
抑制剂；刺激泪液分泌药物；自
体血清的应用；相关全身疾病的
治疗；手术治疗。
2．蒸发过强型干眼：眼睑物理
治疗；湿房镜；局部抗生素和(
或)糖皮质激素眼液及眼膏；局
部人工泪液及治疗脂溢性皮炎的
药物；口服强力霉素或四环素。
3．黏蛋白缺乏型干眼：不含防
腐剂或防腐剂毒性较少的人工泪
液；泪道栓塞；促进黏蛋白分泌
及杯状细胞生长药物；局部非甾
体激素或糖皮质激素或免疫抑制
剂；手术治疗。
4．泪液动力学异常型干眼：不
含防腐剂或防腐剂毒性较少的人
工泪液；局部非甾体激素或糖皮
质激素或免疫抑制剂；治疗性角
膜接触镜；手术治疗。
5．混合型干眼：人工泪液；湿
房镜或泪道栓塞；局部非甾体激
素或糖皮质激素或免疫抑制剂；
刺激泪液分泌药物；自体血清；
相关全身疾病的治疗；手术治疗
。
(四)不同严重程度干眼的治疗方
案
1．轻度干眼：
教育及环境饮食改善；减少或停
用有不良作用的全身或局部药物
；眼睑物理治疗；人工泪液。
2．中度干眼：
在轻度干眼的基础上增加：湿房
镜；局部抗炎治疗；泪道栓塞。
3．重度干眼：
在中度干眼的基础上增加：全身
性抗炎药；口服刺激泪液分泌药
物；自家血清；治疗性隐形眼镜
；手术(永久性泪小点封闭、睑
缘缝合术、眼睑手术、颌下腺移
植手术等)。
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