幼年型特发性关节炎伴发葡萄膜
炎并发性白内障手术进展
【摘要】幼年型特发性关节炎伴
发葡萄膜炎是常见的幼儿葡萄膜
炎类型。其中白内障是其最常见
的并发症，对患儿视力造成严重
威胁的同时也对家庭及社会造成
严重危害。白内障手术术后一系
列并发症（后发性白内障，虹膜
后粘、青光眼、低眼压以及眼球
萎缩）是导致幼年型特发性关节
炎伴发葡萄膜炎患者白内障手术
失败的重要原因。因此，疾病诊
断、手术时机、围手术期炎症控
制及手术方式的选择对幼年型特
发性关节炎伴发葡萄膜炎患者行
白内障手术的预后至关重要。
【关键词】幼年型特发性关节炎
；葡萄膜炎；围手术期管理；白
内障手术；人工晶状体植入
基金项目：国家自然科学基金
（81273246，81471575）
DOI:10.3760/cma.j.issn.
1674-845X.2016.03.015
作者单位：100020 北京，首都医
科大学附属北京朝阳医院眼科
通信作者：卢弘，
Email：honglucmu@outlook.com
Surgical management of cataracts
in children with juvenile idiopathic
arthritis associated uveitis
【Abstract】 Juvenile idiopathic
arthritis associated uveitis(JIAU)
is one of the most common
categories of pediatric uveitis.
The cataract development is a
most frequent complication in
JIAU which will result in
significant visual disability and
cause damage to both family
and society. Historically, the
risk of secondary severe
complications (posterior capsular
opacification, extensive posterior
synechiae, glaucoma, hypotony
and phthisis bulbi) have played
an important role in failure of
JIAU-cataracts. Hence, various
factors should be taken into
consideration when deciding on
surgical management of cataracts
, including uveitis diagnosis, timing
of surgery, control of perioperative
inflammation and proper operative
approaches. These above elements
will contribute to improve cataract
surgery outcomes in patients with
JIAU.
【Key words】 Juvenile idiopathic arthritis; Uveitis; Perioperative
management; Cataract surgery
; Intraocular lens implantation
Fund Program: National Natural
Science Foundation of China
(81273246,81471575)
Mao Cui, Lu Hong. Department
of Ophthalmology, Beijing
Chaoyang Hospital, Capital
Medical University, Beijing
100020, China
Corresponding author: Lu Hong
, Email: honglucmu@outlook.com
幼年型特发性关节炎（juvenile
idiopathic arthritis，JIA）是一类
初发年龄低于16岁，以慢性关节
损害为特征的疾病，表现为不明
原因关节持续肿胀6周以上，发
病率约为10/100 000[1]。幼年型
特发性关节炎伴发葡萄膜炎（
juvenile idiopathic arthritis
associated uveitis，JIAU）是儿
童及青少年常见的葡萄膜炎类型
，发生率高达47%[2-3]。据统计
，不同类型JIA伴发葡萄膜炎的发
生率是4%~38%[4]。大多数JIA
患者在年幼时即发生葡萄膜炎，
因为无法准确叙述眼部不适症状
，葡萄膜炎诊断往往延迟。大部
分患者常因“斜视”、“白瞳”
首次就诊，而此时已出现严重眼
部损害。因此当患者一旦被确诊
患有JIA，应即刻建立完善规律的
眼科随诊，以及早发现其眼部并
发症，及时控制病情。JIAU常见
并发症有白内障、虹膜后粘、青
光眼、角膜带状变性，均可能引
起严重的不可逆性视觉损害。
白内障为JIA相关葡萄膜炎最常
见并发症，继发于长期反复眼内
炎症及皮质类固醇激素治疗，发
生率为40%~60%[5-7]。目前成
人葡萄膜炎患者行白内障手术治
疗已获得较好掌握，绝大多数患
者术后能取得良好预后。2岁以上
无葡萄膜炎白内障儿童行手术晶
状体摘除联合一期人工晶状体植
入也同样被认为是安全有效的。
然而因少年儿童对伤性反应强，
葡萄膜炎相关儿童白内障，葡萄
膜炎易复发，不少患者因炎症未
完全控制而造成视力预后不良。
其中，JIA相关葡萄膜炎患者行
白内障手术术中及术后并发症
（后发性白内障、虹膜后粘、瞳
孔膜闭或闭锁形成青光眼、低眼
压及眼球萎缩）常导致手术失败
，患者预后不良，因此对JIAU伴
发白内障行手术应非常慎重。我
们对国内外目前JIAU的白内障手
术治疗做一综述。
1、流行病学和诊断
依据美国分类标准将幼年关节炎
分为全身型关节炎、多关节炎（
类风湿因子阳性、类风湿因子阴
性）和少关节炎及扩展型少关节
炎。而欧洲分类标准中，除上述
四类还包括：幼年强直性脊柱炎
、炎性肠病性关节炎及其他结缔
组织病所引起的关节炎[8]。约
20%～30%幼年型特发性关节炎
患者抗核抗体检测阳性，但不同
亚型中抗核抗体阳性率差异较大
。据了解，JIA为遗传易感性疾病
，患者兄弟姐妹罹患该疾病的风
险较一般人群高出15～30倍。据
德国一项大样本研究表明，JIAU
占幼年特发性关节炎的12%，各
类型中少关节型占25%，少关节
扩展型占16%[5]。JIAU的平均
发病年龄是5.2岁，可表现为前葡
萄膜炎（83%）、中间葡萄膜炎
（9%）、后葡萄膜炎（1%）以
及全葡萄膜炎（7%）。70%患者
呈双眼受累，双眼可同时或间隔
数月发病。如单眼发病已超过12
个月，对侧眼发病率明显下降，
甚至可能不再发病[5]。JIA伴发
葡萄膜炎常表现为慢性复发性前
葡萄膜炎。
50%的JIAU患者在关节病变出现
4～5个月内即会出现葡萄膜炎症
状，75%的患者在1年内出现葡
萄膜炎，90%将在4年内出现，
仅3%～5%在5年及以上出现[4-
5]。85%的患儿及家属在疾病发
生及出现并发症时都未能察觉疾
病，其发病十分隐匿。早期，患
儿常以“白内障”为首发症状，
常被误诊为“先天性白内障”以
施行手术，从而导致一系列复杂
且严重的炎症反应及术后并发症。
因此疾病诊断十分关键，当患者
一旦确诊为JIA时应定期眼科门诊
随诊。疾病诊断的关键是儿童关
节炎史、用药史、家族史及排除
其他原因所致的前葡萄膜炎病史
[9]。应进行眼前段的详细检查包
括前节炎症反应情况，是否存在
角膜带状变性、虹膜后粘、瞳孔
变形、白内障等。抗核抗体检测
阳性，可协助诊断。而少关节型
、女性发病、特定的人白细胞标
记、较早的发病年龄都为提示葡
萄膜炎患病的危险因素，应格外
注意。
2、白内障手术治疗
2.1 手术时机
JIAU患者在炎症未控制时贸然
施行手术，术后炎症反应加重，
易发生瞳孔膜闭/闭锁，青光眼
等严重并发症。80%的专家认为
术前应控制炎症处于静止状态（
即前房或玻璃体细胞少于一个）
至少12周，最好能达到6个月及
以上[9-11]。这也有利于减少术
后黄斑囊样水肿。术前大剂量免
疫抑制剂仍未能控制炎症的一些
特殊情况（如膨胀期白内障），
于术前1 d静脉输入甲基醋酸泼尼
松龙1 g治疗也可行手术治疗[12]
。Lam等[6]的研究包含5例JIAU患
者，术前眼部平均滴糖皮质激素3
年（1.50~10.75年），4例患者口
服甲氨蝶呤平均每周13.5 mg（10
~15 mg）1.25年（0.75~6.17年）
。所有患者术前2周炎症达最低状
态（每个裂隙光带下前房或玻璃
体0~1个炎症细胞）时行手术治
疗。
Probst和Holland[13]研究观察了
7例JIA相关葡萄膜炎患者，其中
5例患者施行手术时已成年，2例
患者手术时年龄低于10岁。经研
究发现，年幼的儿童患者术后并
发症比年长者更为严重，这说明
术后组织反应不仅与葡萄膜炎活
动状态有关还与患者施行手术时
的年龄有关。因此，炎症满意控
制至少12周可行白内障手术，另
外，如患者无明显弱视及发生弱
视危险，白内障手术应尽量延迟
至较大年龄进行。
2.2 围手术期用药
由于术后剧烈炎症反应，对JIAU
患者行白内障手术的监管应有别
于其他葡萄膜炎患者。减少白内
障术后并发症，有助于手术成功
的关键包括围手术期全身、局部
及眼周类固醇激素联合全身其他
免疫抑制剂治疗[14]。Terrada等
[15]报道了16例（22眼）儿童葡
萄膜炎相关白内障手术，其中9
例患儿为JIA。所有患者术前平均
口服醋酸泼尼松29.5 mg•d-1，
术前3 d增加口服糖皮质激素（醋
酸泼尼松0.5 mg•kg-1•d-1）到糖
皮质激素依赖水平，术后巩固治
疗平均8.13 mg•d-1。此外，5例
（10眼）JIA患者术前口服甲氨蝶
呤10~15 mg。
所有患者术前局部糖皮质激素滴
眼，使炎症控制在最低水平。在
术后4天糖皮质激素滴眼1次/天，
地塞米松软膏涂眼1次/晚，之后
根据炎症情况逐渐减量。平均随
访6年后，19眼术后矫正视力较
术前改善，2眼保持同术前，1眼
术后更差。Lam等[6]观察的5例
（6眼）JIAU患者术前局部糖皮质
激素滴眼，术后激素滴眼（每q1
~2 h 1次）8.5周（2~11周），
之后同样根据个体不同情况逐渐
减少激素用量。除一人外其余所
有患者围手术期全身免疫抑制剂
治疗。平均随访43.5个月，所有
患者术后最佳矫正视力达到20/
40及以上。据Nemet等[11]报道
，18例患者（19眼）于术前十天
静脉输入0.1%地塞米松磷酸钠4
次/天。术前3 d口服糖皮质激素
1mg•kg-1•d-1。术后维持1周局
部滴糖皮质激素（每3 h 1次）、
抗生素滴眼液4次/天、散瞳滴眼
液2次/天。根据术后反应部分患
者口服糖皮质激素。所有患者术
后视力提升至少2行。
JIAU患者使用免疫抑制剂治疗，
能取得较好预后[16]。术前3 d口
服类固醇治疗，根据术后炎症情
况逐渐减量，同时联合其他类型
免疫抑制剂。围手术期局部滴用
类固醇激素及非甾体抗炎药巩固
抗炎。如无眼周注射禁忌，可球
后注射糖皮质激素（曲安奈德40
mg•ml-1）。
另外有学者倾向于在白内障术后
，玻璃体腔内注射不含防腐剂的
曲安奈德40 mg•ml-1[17]。
Cordero-Coma等[18]对1名6岁的
JIAU患者于术前1个月行玻璃体腔
内注射缓释地塞米松，经10个月
的观察发现葡萄膜炎仍一直处于
静息状态。而前房注入不含防腐
剂曲安奈德0.1~0.2 ml（40 mg
•ml-1），也能有效减少术后炎症
、虹膜后粘及后发性白内障的发
生[19]。
2.3 术后观察
如白内障手术术后1年疾病仍处
于活动状态，并发症的发生风险
将明显增加，预后视力也将下降
。学者建议，术后应适当增加抗
炎药物的剂量并且持续用药至术
后8~10周[20]。
2.4 是否一期植入人工晶状体
目前认为，成年人葡萄膜炎并发
白内障行“白内障一期人工晶状
体植入”是有效可行的，术后大
多数患者视力恢复较好。而儿童
葡萄膜炎患者的白内障手术一期
人工晶状体植入问题仍存争议。
既往学者认为由于术后炎症剧烈
，纤维蛋白反应严重，睫状体炎
性假膜形成、低眼压甚至眼球痨
等并发症将加重，因此JIA相关葡
萄膜炎患者白内障手术术中不建
议一期人工晶状体植入。推荐的
更加安全有效的术式是玻璃体切
除术，晶状体摘除及不植入人工
晶状体[14，21]。白内障术后无
晶状体眼儿童需配戴框架眼镜或
角膜接触镜。但由于角膜接触镜
依从性差，成本高，长期配戴会
增加细菌性角膜炎风险，而框架
眼镜也因为物像差及重量所导致
的不适等问题，在实际生活应用
中存在诸多限制。这些因素都将
导致患儿发展不可逆性弱视的风
险增加。目前，随着对疾病认识
的深入，围手术期炎症有效控制
，白内障晶状体摘除联合一期人
工晶状体植入变得更为可行[22]。
Sijssens等[23]的一项回顾性研究
对JIAU患者白内障术后并发症进
行比较，研究对象包括无人工晶
状体19眼和人工晶状体29眼。植
入人工晶状体眼的患者术后未发
生低眼压、睫状体膜及眼球痨等
并发症。2组术后并发症差异无
统计学意义。术后7年，人工晶
状体植入患者术后视力较无晶状
体眼患者更好，差异具有统计学
意义。
Sijssens认为术前最大化控制眼内
炎症3个月，可行人工晶状体植入
，预后较好。人工晶状体植入并
不会增加JIAU患者发生高眼压、
青光眼、视（神经）盘水肿、黄
斑水肿的风险。人工晶状体植入
的相对禁忌包括：年龄＜4岁，
低眼压以及浅前房。另一项报道
中，23名专家（62.3%）在白内
障手术术中常规植入人工晶状体
，5名专家（13.5%）常规不植入
，2名专家（5.4%）只在较大年
龄患者中植入人工晶状体，1名专
家（2.7%）偶尔植入晶状体[9]。
Probst和Holland[13]发现行白内
障联合人工晶状体植入的JIAU患
者，术后14个月时视力达20/40
及以上。Nemet等[11]同样也观
察到一期人工晶状体植入的所有
患者术后视力提升2行及以上，
13眼视力达到20/40。Acevedo
等[24]的研究包含24人（30眼）
，23眼（76.7%）未植入人工晶
状体，7眼（23.3%）植入人工晶
状体。所有植入人工晶状体的患
者术后视力均提升，其中4眼最佳
矫正视力甚至达到20/20。
Magli等[25]近期对JIAU患者行白
内障手术后一期及二期人工晶状
体植入进行比较，随访观察48.2
个月后一期人工晶状体植入患者
更易出现继发性开角型青光眼及
晶状体后纤维增生，并且认为在
炎症控制得当的情况下，白内障
手术术后1年再行人工晶状体植
入有利于减少术后炎症并发症。
然而，因为无晶状体眼发生弱视
、角膜感染以及配戴角膜接触镜
所引起的一系列问题的风险增加
，目前越来越多的学者支持一期
人工晶状体植入。一些研究报道
提倡JIA患者在围手术期炎症有
效控制下行白内障手术联合人工
晶状体植入，术后密切随访观察
，可获得满意疗效。但对于慢性
、控制不良的葡萄膜炎患眼，人
工晶状体植入应延期进行。
2.5 人工晶状体选择
在人工晶状体的选择上，Alio等
[26]对140例葡萄膜炎患者行白内
障超声乳化摘除联合晶状体植入
进行了研究。据了解，硅胶类晶
状体发生后囊混浊、黄斑囊样水
肿的概率最高，对视网膜及玻璃
体也存在影响，因此并不建议用
于葡萄膜炎患者白内障手术。丙
烯酸晶状体在术后1～3个月炎症
反应最小。植入丙烯酸及肝素化
的聚甲基丙烯酸甲酯晶状体的葡
萄膜炎患者术后炎症复发率最低
。与疏水性丙烯酸晶状体相比，
亲水性丙烯酸晶状体的葡萄膜生
物相容性较高，晶状体囊生物相
容性更低。Papaliodis等[27]同样
认为丙烯酸晶状体较表面有/无肝
素的聚甲基丙烯酸甲酯晶状体、
硅胶晶状体术后疗效更好。现代
亲水性丙烯酸晶状体的长期安全
性、葡萄膜生物相容性更好，并
且后囊并发症也发生较少，是更
加优质合适的选择[28]。于手术
末充分去除人工晶状体后方的黏
弹剂或施压使人工晶状体紧贴后
囊，能减少人工晶状体后部空间
，有利于减少上皮细胞迁移形成
后发性白内障。
2.6 平坦部玻璃体切除术
在免疫抑制药物广泛应用前，曾
一直提倡对顽固性慢性葡萄膜炎
后部受累患者行平坦部玻璃体切
除术。Jensen等[29]认为6岁以下
儿童行后囊切开联合前部玻璃体
切除能有效降低术后后发性白内
障的发生。Angeles-Han和Yeh[
30]同样也认为，年龄较小的儿
童应在白内障术后联合后囊切开
及前部玻璃体切除术以避免术后
后囊混浊及纤维膜形成而引起中
心视力低下；但较大年龄患儿可
不必行玻璃体切除，只需要行单
纯后囊膜YAG激光切开。Terrada
等[15]采取对其所研究的大部分
白内障人工晶状体植入患者都行
后囊切开联合前部玻璃体切除术
，获得满意预后。Giuliari等[31-
32]报道了20例年龄低于16岁的
葡萄膜炎患者（28眼，其中JIA
患者5眼，占18%）行平坦部玻
璃体切除术。平均随访11.2年后
27眼（96%）术后葡萄膜炎控制
较好。该研究认为幼年葡萄膜炎
患者施行平坦部玻璃体切除术是
安全有效的，另外，手术能减少
全身用药。
3、结论
JIA常伴发葡萄膜炎，大部分患
者无明显症状，确诊时已发生眼
部损害及并发症。因此，早期诊
断、妥善治疗有助于减少并发症
的发生。白内障为JIAU最常见并
发症，晶状体摘除是其目前唯一
治疗方式，但由于少年儿童对损
伤反应强，葡萄膜炎反复发作，
不少患者因炎症未完全控制而造
成视力预后不良，因此手术仍需
极其慎重。患者在眼科医师及风
湿免疫科医师联合指导下经局部
及全身免疫抑制治疗，炎症达最
小稳定水平，可行手术。人工晶
状体植入能避免无晶状体眼造成
的不可逆性弱视，当炎症控制良
好时，可行一期植入。根据患者
年龄、炎症程度等拟定个性化治
疗方案，同时术后长期密切随访
，以最小药量使炎症控制在最低
水平，对预后至关重要。
来源：中华眼视光学与视觉科学
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