转自：尖峰眼科公众账号
本文由褚涛特约授权
褚涛，男，52岁，副主任医师，副教授。从事眼科临床、教学工作27年。毕业于哈尔滨医科大学，曾就职于齐齐哈尔医学院一附院、无锡三院，爱尔眼科，现就职于上海新视界眼科医院白内障专科主任。工作近30年，在临床中曾经参加各个专业的学习和工作。见证了白内障手术技术发展、变迁和进步，经历了从“囊内→囊外→ECCE→超乳→飞秒激光＋超乳”的发展历程。
近7~8年来主要从事白内障超声乳化方面的工作。完成超乳手术3万多例，既积累了比较丰富的临床手术成功经验，也基本上经历过了所有手术意外和并发症的着急、上火、煎熬和折磨。
曾经发表论文数十篇，近些年更注重临床实战经验的总结。
大家好，很高兴又和大家见面了。今天的课比较简单，采用问答式方式，请大家积极参与！
YAG激光原理您懂吗？不懂请去看书本。呵呵！
您会打YAG激光吗？
2、对高危人群定期随访：特别是术后2周~3个月之间的多次随访，更要及时，做到早发现早治疗。这个问题最近几年已经得到明显的认识和重视了。我曾经有过一个视网膜色素变性患者，白内障术后3周，撕囊口就皱缩到1~2mm，发展非常之快。3、轻、中度前囊皱缩综合症，可以YAG激光治疗； 4、如果增殖膜非常厚，只有手术；如果增殖膜非常厚，YAG激光打不开了，只有用手术方法剪除了。手术之前，可以用YAG激光先打开一个或几个点或缺口，这样手术更加好操作，更容易剪除前囊皱缩环。（第二点）我还是建议随访为主，对高危人群早期密集随访，如果发现早期皱缩增殖，或有皱缩倾向，需要及时用YAG激光切开松解，这也是我的（第三个）观点。几天前在一个全国白内障群里面，关于出现前囊皱缩综合症的病例，或者出现前囊皱缩综合症倾向的病例，是早起打激光还是观察等待？等到病情加重以后再打激光？这些问题还进行过讨论。我的观点是：打YAG激光越早越好。越早，前囊皱缩越轻，囊袋和悬韧带被牵拉的程度越小，还没有出现副损伤。不要等到前囊皱缩加重，并发症出现了再补救性地打激光。而且前囊增殖膜越薄，YAG激光所用的能量越低，反应越轻，激光的副损伤也越小。需要说一点，前囊下上皮细胞呈白色增殖膜，其前囊膜还是透明的，只是下面的增殖膜牵拉将其拉成很小的孔，并可能牵拉造成部分悬韧带被拉断。YAG激光怎么样打开前囊皱缩环?我的方法选择尽量少的3~6条切口，先预切开几个切口的腹部，保留皱缩口边缘一点点连接，最后再快速击断几个连接点。否则当完全切开一侧的时候，力量不平衡以后，另一侧的收缩将增殖皱缩环拉向周边，再加上激光刺激虹膜，瞳孔可能会缩小遮挡，这次就不能够完成治疗了。（部分病例图片，黄线代表切开部位，红色点代表最后一次爆破点）
（最后一张图片就是由于YAG激光刺激虹膜，造成瞳孔缩小遮挡）有的时候可以看到透明的前囊膜被打开，增殖挛缩的机化膜分离或截断飘起落入房角或虹膜后方。如果反应不重，我认为不需处理，只局部滴激素和降眼压的眼药水观察就可以。有时候YAG激光后，前房大量碎屑溅起飘落阻塞房角，将会出现继发青光眼。建议术前要考虑全面，需要谈话，做好前房穿刺的可性和术前准备，包括结膜囊抗炎。如果打完激光后，发现有大量的碎屑溅起飘落，应及时做前房穿刺冲洗，患者会很平静。如果出现继发青光眼症状后再谈话，再进行前房穿刺冲洗，治疗上显得被动，患者和家属也会有意见。三、激光虹膜根切术也是临床常用的治疗：由于虹膜有色素，吸收能量较多，故能量勿需太大。位置也不要求一定要位于极其周边近房角处。如果有出血和色素飘起，遮挡视野，可用前置镜压迫眼球止血，建议停1~2天，吸收后再打，有的时候不慎伤及角膜内基质层，也勿需担心害怕，一般1~2天角膜会恢复，第二次打的时候需要注意。再次强调：打的方位一定要在上下方眼睑遮挡处，如果在睑裂处，可能会对视力造成影响！经常看到有的医院、有的医生把虹膜根切口还是打在睑裂方位处。
有人认为应该打在虹膜腹部或周边（红色或者粉色的标记点），当打开后，房水流入前房，前房形成建立，房角开放，眼压降低。可是第二天，虹膜击开口又被炎症渗出物阻塞，眼压又升高。而且激光打的越多，反应越重，如果打在瞳孔渗出膜与瞳孔领交界处（绿色标记点），情况与上述相仿。当瞳孔缘与后方人工晶体发生360度后粘连，造成瞳孔阻滞，但人工晶体表面没有渗出膜时，也只有打在虹膜腹部（红色的标记点），解决前后房的交通。我经过数例观察治疗，发现此时大部分病人瞳孔区都有渗出膜存在并前移，我认为打在瞳孔渗出膜正中央处最安全，效果最好。我们可能担心，瞳孔后面就是人工晶体，激光是不是会伤到人工晶体？其实大可不必担心，因为此时，瞳孔闭锁，虹膜组织和瞳孔区的渗出膜在后房的高压力下向前膨隆，明显突起，离人工晶体表面很远，UBM检查应该会支持我的观点并帮助我们鉴别。此时选在瞳孔渗出膜的正中央，用一个脉冲击开，打开前后房交通，解决房水流通问题，如果需要，可以再用1~2个脉冲扩大击开口。
一定注意：用一个激光脉冲，将瞳孔正中央的渗出膜打开一个小洞就可以了。一定不要过多，尽量不要补打激光。并且不要靠近瞳孔领的虹膜组织，否则激光刺激虹膜组织，反应加重，重新渗出，阻塞切口。当打开后，眼压降下来，眼睛病情平稳，局部滴激素眼药水，瞳孔区的渗出膜会慢慢的逐渐地吸收，一般3~4周左右吸收。尽量不要再用激光过多的击打刺激，靠其自然慢慢地吸收为好。
五、人工晶体表面陈旧性渗出沉积物清除：
白内障术后由于炎症反应，人工晶体表面可能会有渗出物沉积附着，对术后病情稳定3个月~半年以上的患者，可以用YAG激光清除。方法为：激光聚焦点在人工晶体光学区前部，采取一个高能量激光脉冲爆破，靠激光爆破向周围产生的冲击波，把人工晶体表面的渗出沉积物震荡清除下来。只要激光焦点应用正确，一般不会伤及人工晶体光学区的，非常安全。只是注意不要干扰虹膜组织。
六、YAG激光玻璃体消融术、YAG激光在青光眼术后结膜下断线术中的应用：这里不多谈了我这方面经验不多。
七、其它还有什么，请大家想一想，我也想不起来了：以上是我的临床经验总结，不知道是否都正确，只是一点临床实战经验，供大家参考和讨论！感谢庄鹏主任、肖扬主任给我提供的帮助！
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